消化道出血的急救和护理

,急性上消化道出血的急救和护理,概述 病因临床表现紧急处理流程病情评估护理诊断健康教育,概 述,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、 十二指肠、胰腺、胆道)的急性出血, 是临床常见急症病因分类：非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血,十二指肠悬肌（ 十二指肠悬韧带，Treitz韧带),病 因,上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病,食管疾病；胃、十二指肠疾病；空肠疾病,肝硬化；门静脉阻塞,胆道疾病；胰腺疾病累及十二指肠；主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管；胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管,血液病；尿毒症；血管性疾病；结缔组织病；应激性溃疡；全身感染,临床表现,呕血黑便或便血失血性周围循环衰竭其他,典型临床表现,伴随,贫血和血常规变化,发热,氮质血症,临床表现：呕血,上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色 取决于是否经过胃酸的作用出血量呕血者一般都伴有黑便，通常幽门 以上大量出血表现为呕血,临床表现：黑便,黑便色泽有黑便者不一定伴有呕血,临床表现：失血性周围循环衰竭,出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥，尿少以及意识改变少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需要注意避免漏诊,临床表现：贫血和血常规变化,急性大量出血后均有失血性贫血出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化上消化道大量出血25小时，白细胞计数升高达 （1020）109 /L，止血后23天可恢复正常肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高,贫血的实验室诊断标准,贫血严重度的划分标准,临床表现：发热,多数患者在24小时内会出现低热， 持续数日至一星期发热的原因：血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收,体温调节中枢功能障碍,导致,临床表现：氮质血症,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时可达高峰， 34天后降至正常若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭,急性上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）,紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液，输血纠正休克4.药物治疗(PPI*+生长抑素 +抗菌药物),初步诊断(除外口、鼻、咽部或呼吸道病变),病情紧急评估(病情严重程度，有无活动性出血及出血预后的评估),急诊内镜检查,紧急治疗期(68小时),*PPI：质子泵抑制剂,急诊内镜检查,经验性诊断评估+治疗,病因诊断1.重视病史及体征2.内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在 出血后2448小时进行3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管 造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,否,是,静脉曲张出血1.药物治疗(生长抑素+抗菌药物)2.内镜治疗(EVL+EIS)*3.出血无法控制，可行三腔管压 迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血1.药物治疗(PPI+生长抑素+抗菌药物)2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗,加强治疗期(37天),*(EVL：内镜套扎 EIS：内镜硬化剂),加强治疗期(37天),治疗后病情再次评估：出血是否控制,否,是,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随访,2012急性上消化道出血急诊诊治专家共识,内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）,内镜下硬化剂治疗（EIS）,病情评估,上消化道出血病情严重程度分级,*休克指数=心率/收缩压,休克指数：0.5血容量正常 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克,是否存在活动性出血的评估,呕血或黑便次数增多经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时好转又再恶化；中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再次下降红细胞计数、血红蛋白测定与HCT继续下降，网织红细胞计数持续升高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高胃管抽出有较多新鲜血,出血预后的评估,Rockkall再出血和死亡危险性评分系统,出血预后的评估,Rockkall再出血和死亡危险性评分系统无休克a 收缩压100mmHg,心率100次/分心动过速b 收缩压100mmHg,心率100次/分低血压c 收缩压100mmHg,心率100次/分高危5分；34为中危；02为低危,护理诊断,主要护理诊断：,体液不足 与消化道大出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或 三腔气囊管压迫气道有关组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关心输出量减少 同上知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识恐惧 与健康受到威胁有关,体液不足：与上消化道出血有关,目标患者生命体征正常，没有脱水征无继续出血的征象,护理措施,休息和体位治疗护理心理护理密切观察病情变化饮食护理,休息与体位,大出血时患者绝对卧床休息，平卧位将下肢略抬高，以保证脑部供血保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸必要时给予吸氧，吸氧可以改善 体内缺氧状态,心理护理,抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪解释各项检查、治疗措施经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物关心患者，大出血时陪伴患者，使其有安全感 说明安静休息有利于止血，解答患者 或家属疑问，以减轻他们的疑虑,密切观察病情变化,根据病情监测生命体征观察呕血、黑便和全身症状准确记录出入量定期复查血常规必要时进行心电监护,饮食护理,急性大出血者应禁食少量出血无呕吐者遵医嘱可进温凉、清淡流食出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后逐渐正常饮食食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后12天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,目标 患者能获得足够休息逐渐增加活动耐力,护理措施,休息安全生活护理,休息,精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息,安全,轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时在床上排泄重症患者应多巡视，并用床栏加以保护,生活护理,限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血呕吐后应及时漱口卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁,有受伤的危险：误吸、窒息,目标 保持患者呼吸道通畅无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤,护理措施,呕吐时，协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸做好口腔护理密切观察昏迷患者有无突发呼吸困难床旁置备急救用品,健 康 教 育,帮助患者和