角膜病及眼表疾病的研究进展

角膜病及眼表病的研究进展,陈家祺中山大学中山眼科中心,一、感染性角膜炎致病微生物的变迁,感染性角膜病仍是我国最主要的角膜盲原因不同地区常见致病菌不同不同时期，致病菌的构成比也有变迁,感染性角膜炎,（1）细菌性角膜炎：革兰阳性球菌占51.0革兰阴性杆菌占39.4革兰阳性球菌近十年来呈上升趋势1997年70.8条件致病菌明显增加（表皮葡萄球菌） 张文华等.中华眼科杂志，2002,38:8-12 北京同仁眼科中心，1995-2000年间，1430例孙旭光等. 中华眼科杂志，2002,38:292-294 北京同仁眼科中心，1989-1998年间，2220例,一、感染性角膜炎致病微生物的变迁,感染性角膜炎,感染性角膜炎,革兰阳性球菌近十年来呈上升趋势,（2）真菌性角膜炎华北、华中、华南首位：镰孢菌属华北及华中地区主要致病菌基本相同依次为镰孢菌属、曲霉菌及青霉属华南地区19751986，曲霉菌、镰孢菌属及青霉属19891997，镰孢菌属、曲霉菌及弯孢霉属 王丽娅等. 中华眼科杂志，2000,36:138-140,一、感染性角膜炎致病微生物的变迁,感染性角膜炎,镰刀菌,曲霉菌,*谢立信主编：角膜移植学,一、感染性角膜炎致病微生物的变迁,感染性角膜炎,（3）棘阿米巴性角膜炎国内金秀英等最早报道了棘阿米巴性角膜炎的病例我国近年来发现率有上升趋势共焦显微镜活体检查提供了无创性的早期检查方法,一、感染性角膜炎致病微生物的变迁,感染性角膜炎,感染性角膜炎,棘阿米巴角膜炎,棘阿米巴包囊、滋养体,二、角膜移植的研究进展,真菌性角膜溃疡,术前,术后,1治疗性角膜移植,角膜移植,我国眼科工作者用角膜移植治疗严重的药物无法控制的感染性、外伤性、自身免疫性角膜病，取得显著的成绩，建立了我国的特色 （1）感染性角膜溃疡,绿脓杆菌性角膜溃疡,术前,术后,角膜移植,（2）眼前段组织严重烧伤的处理强调综合处理，个体化治疗，不同时期治疗不同手术方式：眼睑成形和重建术治疗性角膜移植术结膜瓣遮盖术筋膜囊成形术眼睑缝合术辅助治疗：抗生素抑制角膜基质胶原融解促进眼表上皮修复干眼症的处理其它并发症的处理,角膜移植,结膜移植术角膜上皮成形角膜缘移植术羊膜移植术羊膜覆盖术,眼化学伤并角膜穿孔：PKP角膜缘移植,术前,术后,角膜移植,治疗性角膜移植：化学伤,术前 AMT术后1m AMT术后3m,AMT术后8m LKP术后 PKP术后,角膜移植,（3）蚕蚀性角膜溃疡的治疗综合治疗对病灶的扩大切除（结膜、角膜）各种形状的板层角膜移植术联合羊膜移植术强效免疫抑制剂的应用：FK506，CsA,角膜移植,角膜移植,新月形,角膜移植,指环状,角膜移植,全板层,角膜移植,双板层（适用于穿孔病例）,（4）临时人工角膜下眼前后段联合手术 -用于治疗伴有角膜混浊的严重眼前后段病变,角膜移植,2深板层角膜移植,保留患者完整的角膜前表面，移植带深层基质的内皮层可极大限度地减少散光的形成减少合并症方法通过自动板层角膜刀作角膜瓣，再在剩余基质进行穿透角膜移植（后板层角膜移植）在角膜缘作兜袋样切口，然后实施内皮移植,角膜移植,2深板层角膜移植,角膜移植,制作植片 制作植孔角膜瓣 角膜瓣,植入后板层植片 后板层植片缝合 瓣下冲洗,3人工角膜,光学中心的材料PMMA清晰、透明、低毒、组织相容性好较硬、疏水、与角膜基质接触不佳水凝胶良好弹性和韧性，且允许营养物质通过机械性能较差周边支架材料陶瓷、PMMA、膨体聚四氟乙烯（ePTFE）、纯金、钛合金加固材料巩膜、硬脑膜、耳软骨、去细胞真皮、羊膜等,角膜移植,3人工角膜,角膜移植,前面观,后面观,术后,4组织工程生物角膜组织,种子细胞角膜缘干细胞永生化细胞Griffith等将含基因E6/E7的两性逆转录病毒感染人角膜细胞 “永生化”的上皮、基质和内皮细胞系含腺病毒SV40-T抗原整合载体转染，使细胞永生化胚胎干细胞,角膜移植,载体及三维重建胶原半透明，有一定韧度Minami、Zieske、Germain、Schneider人工合成材料香豆素与N,N-2甲基丙烯酸树脂共聚物聚羟基乙酸和聚乳酸的共聚物羊膜工程化角膜上皮的最佳载体,角膜移植,4组织工程生物角膜组织,4组织工程生物角膜组织,角膜移植,加拿大Griffith，1999组织工程角膜,4组织工程生物角膜组织,陈家祺，2001，组织工程角膜,角膜移植,5抗移植排斥的研究,（1）移植排斥反应的发生机理研究ACAID和淋巴细胞凋亡将供体大鼠的淋巴细胞注入受体鼠的前房内，诱导出ACAID，然后行角膜移植，则术后排斥反应的发生率明显降低Fas/FasL之间的相互作用引起T淋巴细胞的凋亡，诱导ACAID临床应用：诱导ACAID 减少术后移植排斥,角膜移植,（2）免疫抑制剂新剂形的研制CsA：应用广泛、如何提高生物利用度CsA的缓释剂载体胶原罩和胶原微粒脂质体微粒体植入剂国内报道：CsA前房缓释系统：谢立信等，Cornea，2002结膜下注射CsA微粒体：张伟等，眼科新近展，2002,角膜移植,5抗移植排斥的研究,（3）新型抗排斥药物的开发FK506IL-1RA,角膜移植,5抗移植排斥的研究,（4）新生血管的治疗不同作用机制的新生血管抑制剂（5类）针对血管生成因子表达的抑制剂阻断血管生成因子受体活化的抑制剂抑制活化信号在细胞内传导的药物抑制内皮细胞和细胞外基质相互作用的抑制剂基因抑制药物各种调控新生血管生成的细胞因子的相互作用机制正在探讨PTD：治疗眼表面新生血管在动物试验中,角膜移植,5抗移植排斥的研究,三、基因诊断和基因治疗在的角膜病的研究进展,1. 角膜营养不良的研究进展,ig-h3基因的研究使角膜营养不良的分类与诊断从病理组织学水平提高到分子水平产物：p68及角膜上皮蛋白（KE）不同类型的突变将导致不同类型角膜营养不良的发生Thiel-Behnke蜂窝状角膜营养不良颗粒状角膜营养不良I、II、III型格子状角膜营养不良I、IIIa、IV型,基因诊断和基因治疗,1. 角膜营养不良的研究进展,格子状角膜营养不良,基因诊断和基因治疗,1. 角膜营养不良的研究进展,颗粒状角膜营养不良,II型（颗粒格子）,基因诊断和基因治疗,其它基因突变如PAX6基因 依据基因突变类型对该病进行分类,基因诊断和基因治疗,1. 角膜营养不良的研究进展,2. 基因治疗,处于初步阶段，多为实验室研究将AdvHHO（血红素氧化酶）基因转染体外培养角膜上皮细胞，形成对抗氧化应激反应的保护基质以人5型腺病毒为载体进行外源基因转入将LacZ基因转入兔角膜内皮（王旭、谢立信等.中华眼科杂志，2002，38：117-118）,基因诊断和基因治疗,四、角膜缘干细胞的研究进展,结膜 角膜缘 周边角膜 中央角膜,1临床研究,角膜缘移植角膜缘干细胞理论的建立认知了多种眼表疾病的发病机理找到许多眼表重建手术及角膜手术失败的原因临床研究适应征的选择自体、异体角膜缘移植的选择角膜缘移植片取材范围、大小、厚度手术方式和关键步骤联合角膜移植手术联合羊膜移植手术异体角膜缘移植术后抗移植排斥反应,角膜缘干细胞,角膜缘干细胞,术 前药物过敏致Steven-Johnson综合征全角膜缘血管化,术 后全角膜缘移植术后1m，上皮化良好,角膜缘干细胞的保存角膜缘因其具有的干细胞在生物学特性方面不同于角膜上皮细胞常规的角膜保存法是否也适合角膜缘的保存尚需进一步的研究,角膜缘干细胞,1临床研究,角膜缘干细胞的鉴定、分离、培养和增殖调控鉴定多为间接证据：包括K3的表达缺乏； ROCK-1表达不明显；存在-烯醇化酶；细胞周期素D、E、A在细胞浆内的表达分离无特异方法：5-氟尿嘧啶抑制法、庚醇液环形擦拭法培养增殖调控受神经内分泌、体液因素及微环境等的影响在培养液中添加各种细胞因子：EGF、NGF、KGF、HGF/SF,角膜缘干细胞,2基础研究,胚胎干细胞定向分化为角膜缘干细胞角膜基质、羊膜为分化环境使胚胎干细胞定向分化为角膜缘干细胞，甚至各种角膜细胞解决角膜缘干细胞的来源问题,角膜缘干细胞,2基础研究,角膜缘干细胞体外培养的临床应用以羊膜为负载，将角膜缘干细胞进行体外培 养，移植于患者，重建眼表面 Tsai R, et al. N Engl J Med. 2000;343:86-93,角膜缘干细胞,3基础临床研究,取角膜缘,培养,术前 术后,五、羊膜移植,五、羊膜移植,发展最快、推广最成功羊膜移植术羊膜覆盖术羊膜的各种生物学作用的基础研究（主要6方面）羊膜可以延长上皮生发细胞的寿命及维持其克隆增殖能力促进非杯状上皮细胞的分化在结膜或纤维细胞的共同作用下促进杯状细胞分化通过抑制蛋白酶消除炎症细胞抑制正常成纤维细胞的TGF-B信号系统以及向肌原纤维母细胞分化抑制新生血管形成等,羊膜移植,羊膜遮盖术,术 前 术 后,羊膜移植,术 前 术 后,羊膜移植术,羊膜移植,六、干眼的研究进展,干 眼,1发病机制,极其复杂，和内因、外因都有关系自身免疫性疾病基于免疫的非感染性炎症细胞凋亡异常雄激素水平下降神经支配异常年龄相关等各种干眼之间的内在联系，共同的发病机制？,干 眼,2治疗,CsA各种干眼患者的眼表面和泪腺存在免疫相关的非感染性炎症动物实验和美国对CsA局部应用的III期临床试验结果表明，对于中重度干眼，局部应用CsA滴眼液可明显改善患者的症状，明显改善干眼的客观体征，增加泪液分泌，眼表面的炎症反应也减轻