宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治

宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治,林 容,宫颈癌前病变：子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。,病因,HPV感染 目前已知HPV共有120多个型别，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。根据不同型别与癌发生危险性高低分为高危型和低危型2种。,病因,性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活16岁、早年分娩、多产和子宫颈癌发生有关。其他 与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。吸烟可增加感染HPV效应。,临床表现,症状 癌前病变与宫颈癌前期可无任何症状。 常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。,临床表现,体征 癌前病变检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。 微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型可见息肉状、菜花状赘生物；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大。 晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。,辅助检查,三阶梯筛查,子宫颈细胞学检查,是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法。也是诊断的必需步骤，相对于高危HPV检测，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。筛查应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。检查报告形式主要有巴氏5级分类法和TBS分类系统。,高危型 HPV DNA检测,相对于细胞学其敏感性较高，特异性较低。可与细胞学检测联合应用于子宫颈癌筛查。也可用于细胞学检测异常的分流，当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危型HPV DNA检测（我院HC-2，第二代杂交捕获法，可同时检测13种高危型HPV（16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68），阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学检测。,高危型 HPV DNA检测,因年轻女性的HPV感染率较高，且大多为一过性感染，推荐用于30岁以后的女性，在宫颈癌高发或开展细胞学检查有困难的地区也可在25岁以后开始使用，阴性者常规随访，阳性者再行细胞学检查等进行分流。,高危型 HPV DNA检测,对宫颈高度病变手术治疗后患者，HPV检测可作为其疗效判断和随访检测的手段，预测其病变恶化或术后复发的风险。研究表明，宫颈锥切术后应用HPV DNA检测可预测残余CIN，并有很高的灵敏度和阴性预测值。手术后6-12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减轻病人焦虑情绪。若术后HPV检测阳性，提示有残余病灶及有复发可能，需严密随访。,阴道镜检查,若细胞学检查为ASCUS并高危HPV DNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者，应作阴道镜检查。碘化验 成熟鳞状上皮细胞富含糖原，涂复方碘液后糖原与碘结合呈深棕色，称为碘实验阳性；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，称为碘实验阴性。观察不着色区域的分布，在异常图像部位或可疑病变部位取多点活检送。,子宫颈活组织检查,是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变最可靠的方法。任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检。若无明显病变，可选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验不染色去或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。若需了解宫颈管病变情况，应行宫颈管内膜刮取术（ECC）。,子宫颈活组织检查,子宫颈锥切术适用于子宫颈细胞学多次阳性而子宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CINI和CIN需确诊者，或可以微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。可采用冷刀切除、环形电切除（LEEP）。,影像学检查,在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。 胸部X线片、盆腔CT、盆腔MRI、超声检查、PET-CT等。另临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查（膀胱镜、直肠镜）。,肿瘤标志物检查,肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。SCC鳞状细胞癌抗原 宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC水平超过61.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。,诊断,临床诊断 宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致地检查和周密地分析。 早期可无症状，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等； 晚期可出现阴道大量出血，导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况； 肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘； 实验室检查，肿瘤标志物SCC异常增高； 影像学检查提示宫颈癌（B超、MRI、CT），可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。,诊断,病理诊断 阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理检查是最终确诊的金标准。 对于疑难病理（腺癌或小细胞癌等少见情况），应行免疫组化检查，进一步鉴别诊断。,CIN分级,CIN（轻度非典型增生） 细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下1/3。CIN（中度非典型增生） 细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。,CIN分级,CIN（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。,宫颈癌分期,期 肿瘤局限在子宫颈（扩散至宫体将被忽略） A 镜下浸润癌（所有肉眼可见的病灶，包括表 浅浸润，均为B期） 间质浸润深度5mm，宽度扩散7mm A1 间质浸润深度3mm，宽度扩散7mm A2 间质浸润深度3mm且5mm，宽度扩散 7mmB 临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶A B1 临床癌灶4cm B2 临床癌灶4cm,宫颈癌分期,II期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 A 肿瘤浸润阴道上2/3，无明显宫旁浸润 A1 临床癌灶4cm A2 临床癌灶4cm B 有明显宫旁浸润，但未达到盆底 期 肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁 之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肿瘤引起的肾盂积水或肾 无功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。 A 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁B 肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能期 肿瘤超出真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜A 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官B 远处转移,CIN的治疗,CIN 约60%CIN 会自然消退，若细胞学检查为低度鳞状上皮内病变（LSIL)及以下，可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。若细胞学检查为高度鳞状上皮内病变（HSIL）应予治疗，阴道镜检查满意者（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）可采用冷冻盒激光治疗等，阴道镜检查不满意或颈管内膜刮术（ECC）阳性者，推荐子宫锥切术。,CIN的治疗,CIN、 约20% CIN会发展为CIN，5%发展为浸润癌。故所有的CIN和CIN均需要治疗。 阴道镜检查满意的CIN可用物理治疗（激光、微波、冷冻）或 子宫颈锥切术； 阴道镜检查不满意的CIN和所有的CIN 通常采用子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术（LEEP）和冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN 也可行全子宫切除术。,CIN的治疗,CIN、 观察 只限于妊娠期的CINII、III的患者，应每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。 治疗后随访 治疗后每3-6个月进行1次细胞学检查，连续3次正常后可选择每年1次的细胞学检查，必要时阴道镜随访检查。HPV检测也有助于CIN的诊断和随访。,子宫颈癌的治疗,分期治疗模式IA1期 无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术。如病人有生育要求，可行宫颈锥切，若切缘阴性可定期随访。因IA1期淋巴结转移的几率1%，大多数学者认为IA1期患者无需行淋巴结切除术。若淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。IA2期 有潜在的淋巴结转移率，约为3%-5%，可行改良广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。,子宫颈癌的治疗,IB1,IIA（4cm）期 同步放化疗；广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样