血液内科-DIC

,弥散性血管内凝血 （D I C）,DIC是一种在许多严重疾病的过程中，由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合症。临床可表现为广泛的全身性出血，组织器官供血不足，功能障碍等一系列症状。,病因感染：占DIC发病数的30%。细菌、病毒、真菌、原虫、立克次体等。恶性肿瘤：占20%30%。急性白血病，各种实体瘤，如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤。,病理产科：占4%12%。羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、重度妊高征、感染性流产等。手术及创伤：占1%5%。,医源性疾病：占4%8%。药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应。,全身各系统疾病：心血管如恶性高血压、肺心病、心梗、自发性细菌性腹膜炎(SBE)。呼吸系如ARDS、肺梗塞。消化系如细菌性腹膜炎、坏死性胰腺炎、重症肝硬化、胆道感染。,造血系统疾病如AL(APL)、溶贫、溶血性尿毒症综合征(HuS)、TTP。肾脏病如急进性肾炎。内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒。其它如CO中毒、中暑、新生儿硬肿症、GVHD、严重输液反应。,诱发因素单核巨噬细胞系统功能受损，如重症肝炎、连续大量使用糖皮质激素。,高凝状态：妊娠、肾病综合症。 纤熔活性下降：过度使用纤溶抑制剂。可使DIC“启动阀”下降的因素如缺O2、酸中毒、脱水、休克。,致病因素,血管内皮细胞,致病因素,单核巨噬细胞系统,TNFIL-11,组织因子,凝血酶,DIC,微血栓,继发性纤溶,FDP,出血,致病因素,组织细胞或体液,微血管病溶血,组织功能损害,凝血因子消耗,临床表现出血 是DIC最常见的症状，发生率84%96%，其特点：出血突然发生，不易用原发病解释；,出血部位广泛；除出血外，常伴有DIC其它临床表现，如：休克、栓塞、脏器功能不全；抗DIC治疗有效。,休克和微循环衰竭 发生率3080%，特点：突然发生，不易用原发病解释；常伴DIC其它症状；休克在DIC早期即出现，可伴各脏器功能不全。,微血管检塞 发生率12%50%，特点：分布广泛，甚少出现血栓形成或栓塞的局部定位症状及体征，很难找到影像学证据。,常为体表浅层栓塞，如皮肤、粘膜发绀，进一步可发展为血栓栓塞性坏死。体腔深部脏器检查表现为有关脏器功能衰竭，发生率最高为肾(54%)，其次为肺、大脑等。,微血管病性溶血 发生率25%，特点：多数缺乏血管内溶血症状及体征；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。,实验室检查血小板计数减低，或血小板代谢产物，如:GMP-140、PF4、TXB2升高。凝血因子有关检查：,1)纤维蛋白原(Fg)含量减低，高凝期可增高， 1.5g/L，4.0g/L。2)凝血酶原时间（PT）延长3秒以上。3)凝血酶时间（TT）延长3秒以上。4)活化部分凝血酶时间（APTT）延长10秒以上。,纤溶指标1）3P试验：反映FDP，尤其是碎片X存在，阳性率较高，操作简单。阳性见于DIC早、中期。阴性见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶。2）血FDP测定 FDP含量升高,3）血D-D二聚体 为交联纤维蛋白特异性降解产物分子标志之一，DIC时阳性率93%，原发性纤溶阴性。4）纤溶酶原（PLG）含量及活性减低。,其它分子标志物1)凝血酶原碎片1+2(F1+2)是凝血酶原凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。,2)纤维蛋白肽A、B（FPA、FPB）是纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。3)抗凝血酶III(AT-III)含量及活性减低。,DIC诊断存在易引起DIC的基础疾病。有下列二项以上的临床表现：,多发性出血倾向。 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 多发性微血管栓塞症状。 抗凝治疗有效。,实验室指标 主要诊断指标 同时有以下三项以上异常。 PLT20mg/L（肝病60mg/L），D-D二聚体阳性。 纤溶酶原含量及活性下降。, AT-III含量及活性下降（不适于肝病）。 血浆VIII:C，活性50%（肝病必备）,DIC分期、分型,分期 高凝期 DIC早期，CT、PT、APTT可缩短，其它凝血因子活性及水平升高。,消耗性低凝血期 临床表现出血，（CT、PT、APTT均延长，各种凝血因子水平下降）。 继发性纤溶 出血症状进一步恶化，CT延长，各项纤溶试验阳性。,分型急性型 起病急骤，数小时至12天内发病，症状凶险，常见于严重感染、羊水栓塞、溶血性输血反应、APL、大手术及创伤。,慢性型 起病缓慢，病程较长，可持续几周以上，临床以血栓栓塞表现多见，早期出血症状不严重，可见于癌肿播散、死胎滞留、SLE等。,鉴别诊断 重症肝炎TTP原发性纤溶 以原发性纤溶而不伴发血管内凝血的综合症。,原发性纤溶的诊断存在易引起原发性纤溶的基础疾病。广泛出血。实验室检查 ： 与DIC继发性纤溶相同点：,纤维蛋白原降低；FDP增高 与DIC继发性纤溶不同点：血小板减低及凝血因子水平无明显减低；3P试验(一)；D-D聚体(一)。血栓性血小板减少性紫癜,DIC 治 疗,基础疾病治疗及诱因的消除补充血容量，改善微循环，纠正酸碱失衡 抗凝血治疗,肝素 机理 加速AT-III对凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、IXa； 促进纤溶作用； 降低血粘度等。,适应症 有DIC的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都可考虑使用，尤适用于羊水栓塞、严重血型不合的溶血性输血反应、暴发性紫癜等。感染性DIC、重症肝病DIC及新生儿DIC肝素使用有争议。,禁忌症 有手术史及损伤创面未经良好止血者；近期有活动性出血；晚期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大，原发性纤溶也无应用指征。,剂量：一般首剂1.0mg/kg iv或静滴，以后0.51.0mg/kg q6h，滴完后3h用CT（试管法）作为监测肝素用量依据。一般CT延长1倍左右，提示剂量合适，近年来趋向于小剂量用药0.250.5mg/kg，q12h皮下注射。,DIC类型与病期 急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或预防性使用，剂量宜偏小。酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。,肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄慢，用量宜小。血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量。,血浆AT-III减少时，肝素用量适当增加，并补充AT-III制剂。用肝素后要求 CT延长至1530，12提示用量不足30提示过量或纤溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。低分子量肝素的应用,分子量30007000，对凝血酶的作用较普通肝素弱，而抗Xa作用强于抗凝血酶，因此出血的副反应小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%20%）抗凝作用可持续24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期。用量75150u/kg.d（不同剂型，用量不同),其它抗凝药与抗血小板药 适用于慢性DIC或可疑DIC病例。复方丹参 :抗凝血，抗血小板聚集作用。低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，补充血容量，疏通微循环。,潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿司匹林: 抑制前列腺素代谢抗血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）:稳定血小板膜，抑制ADP诱导的血小板聚集。AT-III : 和肝素合用可减少肝素用量，增加肝素疗效。,补充凝血因子 新鲜全血、新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原、人凝血酶原复合物(PPSB)。 在DIC发病因素未去除前单独补充凝血因子可加重DIC，需合并肝素应用。,纤溶抑制剂适应症： 有纤溶亢进的临床及实验证据; DIC晚期继发性纤溶成为出血的主要 原因。,制剂： 6氨基乙酸（EACA）2.010.0g/d分次静滴，静滴过快可使血压下降，血尿忌用。 对羧基苄胺（PAMBA）0.21.0g/d分次iv 止血环酸（AMCA）500700mg/d分次 抑肽酶 广谱蛋白酶抑制剂，兼有抑制纤溶及Xa作用，5万u首剂1万u/h，持续静滴。,溶栓疗法适应症 脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无好转； DIC末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功能恢复欠佳；,有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。制剂 尿激酶: 首剂4000u/kg400u/kg.h，