老年精神病学牛津

老年精神病学,烟台市莱州荣军医院 曲军民,概述,人口统计学世界人口中65岁以上者占6%，发达国家为14%，相对落后的国家为4%。 （联合国，1993年）,概述,2005年底，我国60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口的比例达11%，而且每年以3%的速度增长据估计，2051年老年人口规模将达4.37亿，老龄化水平可达31%,2050（年份）,10,5,0,25,20,15,1975,2000,2025,1950,65岁以上人口所占百分率（%）,较发达国家欠发达国家,概述,较发达国家和欠发达国家 年龄超过65岁人口的百分率,数据来自1996年联合国人口估计和规划,概述,脑的物理变化人脑的重量从30岁到70岁大约要减轻5%，到80岁时再减轻5%，到了90岁还要再减轻20%。脑室扩大、脑膜增厚、神经细胞消失树突减少丘脑以及额叶和颞叶的脑血流量也随年龄的增加而下降,概述,神经化学改变正常的老化过程中，不同脑区神经递质增减或失衡，必将影响神经传导功能，使相应的神经反应减弱任何递质在脑组织中含量减低，首当其冲的是在其密集的神经元部位,Meynert基底核 纹状体 下丘脑 胆碱能 DA能 NE 5-HT 老年性痴呆 老年帕金森 老年期生殖和 肌强直 运动障碍 性功能改变,概述,老年化的心理学应激因素自身健康家庭工作社会环境,应激因素,自身健康,机体组织细胞结构与功能逐渐发生变化,神经内分泌系统免疫系统功能下降,心理功能出现衰退,去医院就诊、交通问题药费问题、家人照顾,应激因素,家庭方面 与配偶的关系：丧偶（35.3%）、再婚 子女关系：得不到尊重、空巢综合征 家庭经济 家庭成员的安全：“白发送黑发”,应激因素,工作方面：退休的影响退休期待期：最好建立退休意识退休期：最好有计划的安排适应期：顺利完成角色转变平稳期：重新建立生活秩序,应激因素,社会环境方面老年人对社会发展的不适应老年人的社会交往范围日益缩小收入减低对老年人来说是一种现实的困难老年人对气候的变化、环境噪声、交通拥挤、三废的污染等均较敏感而适应能力差,65 年龄组（岁）,4,2,0,10,8,6,18-24,25-44,45-64,最近一个月的患病率（%）,物质使用障碍严重认知损害焦虑障碍情感障碍,各年龄组精神障碍的患病率,老年精神障碍,数据来自使用DSM-III标准进行的社区流行病学研究的月患病率 Jorm A.F.（2000）,老年人中的痴呆Alzheimer病,是老年痴呆中最常见的一种是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病主要临床相为痴呆综合症本病起病徐缓，病程呈进行性，病因不明AD患者约占总痴呆例数的55%，为老年人第4位主要死因人均寿命延长，老年人口迅速增长，AD患者数必然相应增加,Alzheimer病,各年龄组痴呆的患病率,Alzheimer病,临床特征轻度的记忆下降常是最早表现最初的2-4年内，病情逐渐进展，记忆障碍不断加重，丧失自发行为语言能力受损，失命名能视觉空间能力受损约一半病人有抑郁症状幻觉偶尔见于晚期,Alzheimer病,临床特征妄想包括被盗信念，及其他妄想或信念行为改变，坐立不安，落日现象，攻击性行为生活自理和社交能力下降,Alzheimer病,诊断依据：“金”标准为病理诊断老年期或老年前期发生的进行性认知障碍以记忆尤其是近记忆障碍，学习新知识能力下降为首发症状，继而出现智力障碍、人格改变和定向障碍体检和神经系统检查未能发现肿瘤、外伤或脑血管病的证据血液、脑脊液、EEG及脑成像学检查不能揭示特殊病因无物质依赖或其他精神病史,Alzheimer病,ICD-10、DSM-IV和CCMD-3对AD的诊断标准都基本相似,Alzheimer病鉴别诊断,Alzheimer病,治疗：因病因不明，故无特效疗法。共同目标：改善认知功能延缓或阻止痴呆的进展抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程提高患者的日常生活能力和改善生活质量减少并发症，延长生存期减少看护者的照料负担,Alzheimer病,治疗首先是要治疗任何可治疗的躯体障碍。如果躯体障碍是原发病因，则可阻止痴呆进一步发展。即使躯体障碍不是痴呆的直接病因，治疗躯体障碍也可改善病人的病情。,Alzheimer病,抗精神病药：针对痴呆患者的激越、烦躁不安、行为改变等症状。但美国立法禁止疗养院使用神经阻滞剂来治疗病人的激越和烦躁不安。抗抑郁药可用于治疗严重的抑郁症状数种胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐和卡巴拉汀已经在美国和欧洲注册，临床试验显示他们对AD的认知和其他损害有着有限但确定的效果,谵妄,谵妄在老年人中很常见，对内科和老年病房住院的老年病人的调查显示，其中20%的人有谵妄,谵妄谵妄和痴呆的一些临床特点,谵妄谵妄和痴呆的一些临床特点,谵妄,虽然谵妄和痴呆有临床区别，但应记住，谵妄常在痴呆的基础上出现，并可导致痴呆病人的病情突然出现无法解释的恶化。谵妄的病因常常是亚临床感染，如尿路感染，对感染的治疗可使病情得到明显的改善。,心境障碍,老年期抑郁障碍很常见，抑郁症状也更多。但是60岁以后少有首发的抑郁症，80岁以后就更为罕见Beekman等在1999年的一项社区研究中发现，具临床强度的抑郁症在55岁及以上人群中的平均患病率约为13.5%，其中9.8%为轻度抑郁 ，1.8%为重度抑郁。女性和生活环境差的老年人中此病的患病率较高,心境障碍,临床表现：老年人与较年轻者的抑郁症临床表现没有明确的差异，但有些症状在老年人中更为突出。Post(1972)报道，33%的老年抑郁病人有严重的迟滞和激惹Abas等（1990）发现，70%的老年抑郁症病人有认知受损，显示损害的都是那些需努力才能完成的任务，如学习和记忆，提示注意力下降的重要性（Astin等，1992）,心境障碍,在发明ECT之前，很多老年抑郁症持续数年。如今，85%的住院病人的症状有望在几个月内得到明显改善，余下15%不能完全康复。但是长期随访结果则不那么令人欣慰。Post（1972）报告：,心境障碍,心境障碍,预示老年抑郁症预后良好的因素有：起病于70岁前疾病持续时间短病前适应良好没有致残的躯体疾病既往发作恢复良好,心境障碍,预后差的相关因素：最初疾病的严重度有器质性脑病表现抗抑郁剂治疗依从性差随访期间的严重生活事件躯体疾病是决定效果的重要因素,心境障碍,治疗抗抑郁剂效果有效，对老年人应谨慎使用，可从常规剂量的一半开始给药，并根据副反应和疗效进行调整，但要保证最终达到适当的药量对单一用药无效的病人，有必要联合用药ECT可用于有严重的抑郁性激越、自杀观念和行为、致命性木僵或药物治疗无效者,心境障碍,躁狂症占老年情感障碍的5-10%躁狂症的发病率不随年龄的增加而增加Broadhead和Jacoby（1990）发现，在老年病人中，躁狂发作之后紧随抑郁发作者更为常见预防性使用锂盐对此类病人有效，但应特别注意检测血锂水平,心境障碍,Post(1971)在一项对60岁以上的住院病人的研究中发现其中4%的人有分裂情感性障碍或分裂症之后紧随心境障碍（或相反）这些疾病的长期和短期预后比抑郁障碍差老年病人这一障碍的治疗与较年轻病人一样分裂情感性障碍：几乎具有相等的精神分裂症和心境障碍症状的混合状态,焦虑障碍,在老年人，很少有因情绪障碍转诊至精神科医生的情况，很大程度上可能是由于病人没有述及和通科医生很少能识别或转诊有关Shepherd等（1966）发现，通科治疗中，55岁以后新发的神经症有所下降Kay和Bergmann（1980）在一般人群中进行的调查指出，65岁以后也会出现一些新发的情绪障碍病例，障碍至少为中度以上者的患病率为12%,焦虑障碍,老年人的焦虑障碍通常没有特异性，混有焦虑和抑郁症状疑病症状可能很突出，分离和转换障碍、强迫障碍，以及恐惧障碍则较为少见人格障碍是大多数老年焦虑病人的一个重要易感因素躯体疾病是其常见的诱因,老年期精神分裂症,Kraepelin在1909年使用了偏执这个术语来描述那些具有长期慢性妄想和幻觉，但没有早发性痴呆的特征性人格恶化的病人1955年，Roth引入了“晚发型偏执”这个术语来指那些60岁以后“人格和情感反应保持较好的”偏执状态2000年，国际晚发精神分裂症研究组提出建议：将起病于40岁后的精神分裂症称“晚发精神分裂症”，60岁后起病的称“特晚发精神分裂样精神病”,老年期精神分裂症,不管是ICD-10、DSM-IV还是CCMD-3中，对老年期的精神分裂症都没有一个确定的定位三个系统中，病例都按照症状的模式和持续时间被归入相应较适合的几个类别之中，如偏执性分裂症、妄想性障碍和分裂情感性障碍其他几种老年期疾病也没有特定的分类,老年期精神分裂症,病因学晚发型偏执的病前人格的特征是适应性差，表现为低结婚率和低生育率很多病人有良好的工作和社会记录，但是与同辈相比，他们较少形成亲密的人际关系，且敏感、易抱怨、很难接近,老年期精神分裂症,流行病学我国1982年的流行学调查资料，以ICD-9为诊断标准，60岁以上老人中精神分裂症的患病率为0.46%，其中女性为0.72%，男性为0.13%7个欧洲的调查资料，60岁及以上老人中精神分裂症的发病率为0-2.2%，男女性别差别并不大,老年期精神分裂症,临床特征晚发型精神分裂症最主要的临床特点是妄想性思维，妄想多为被害，通常比那些早年发生的偏执型分裂症的妄想更为普通，不很泛化晚发型精神分裂症的幻觉是特征性的，最常见的为听幻觉，很少出现视幻觉,老年期精神分裂症,诊断：首先要排除器质性因素北大六院在1991-1996年诊断了54例起病年龄在60岁以上，症状学诊断为幻觉妄想状态的患者，精神分裂症26例（48%），器质性精神病17例（31%），偏执型精神病8例（15%），心因性精神病3例随年龄的增加，器质性因素引起的幻觉妄想症候群的比例也增加器质性因素中，脑血管疾病占第一位，其次是帕金森病、脑肿瘤、脑外伤,老年期精神分裂症,治疗抗精神病药物对大约50-75%的晚发型偏执病人完全或部分有效他们的症状很少能完全消失，但妄想信念常可被抑制，因此病人一般可回归到病前的功能水平以二代抗精神病药物为主，小剂量，慢加量，注意药物副作用,老年期酒依赖,有关资料在我国，酒精依赖及酒精相关问题有上升趋势1993年全国七地区调查发现60岁以上人口中，酒依赖的患病率为1.2，与1982年的同样研究比较，明显上升民族患病率以蒙、朝、回为最高酒精依赖随年龄增长有上升趋势,老年期酒依赖,酒精对老年人的作用生理影响：老年人肝脏对酒精的代谢速度放慢，体内清除的速率也降低，同样量的酒精在老年人体内可产生更高的血浓度，对老年人中枢神经系统的损害更为直接也更为持久躯体合并症：长期、过量饮酒在老年人中可以引起心脏疾病、高血压、肝硬化、癌症等,老年期酒依赖,临床特点老年酗酒者的饮酒方式多是饮的少但饮的频常见的精神科合并症抑郁：有相当比例的酒依赖者会出现抑郁症状痴呆：至少有10%的痴呆患者是饮酒所致，老年酒依赖者最终出现痴呆的比例高达25%精神病性症状：最常见的是幻听和嫉妒妄想,老年期酒依赖,治疗误区：美国Hopkins大学医学院有一研究结果，对老年酒依赖患者的诊断检出率低，一旦诊断明确，建议采取治疗措施的比例也较低，即使医生作出了治疗的建议，往往又很少实施因为医护人员往往有这样的观念，即最好不要试图改变老年人的生活方式，而很少考虑这种改变可能会大为改善患者的生活质量,老年期酒依赖,治疗脱毒治疗：停用成瘾物质，尽量控制戒断症状。对于老年人，脱毒治疗最重要的两个因素：防止出现严重的戒断症状；治疗各种躯体合并症补充大量的叶酸和维生素，特别是维生素B1存在精神病性症状，可用抗精神病药物,药物治疗,合理选择药物老年患者应避免使用对脏器或神经系统毒性较为明显的药物，如氯丙嗪、氯氮平等尽可能选择在体内代谢途径简单、对脏器细