心血管系统总论

心血管系统疾病总论,心血管系统疾病总论,心脏疾病心血管系统疾病血管疾病20世纪初 感染性疾病居死亡病因构成比中的首位20世纪30年代心血管疾病居死亡病因构成比中的首位20世纪50年代超过肿瘤、结核、腹泻和肺炎所致死亡 总和,心血管疾病：全球性流行病,心脑血管疾病：全球第一位死亡原因，每年死亡1700万，占总死亡人数的 1/3，80分布在发展中国家预计2020年心脑血管疾病死亡增加50，达到2500万，其中1900万在发展中国家危险因素：全世界10亿人患高血压，10亿人超重或肥胖，12亿人吸烟，静息的生活方式人群更大,动脉粥样硬化血栓形成* 是全世界的主导死因1,1. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001.,死亡率 (%),*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),心血管系统疾病总论,二次大战后Framingham心脏研究 (心血管疾病临床流行病学研究）冠心病危险因素概念吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病等至1975年，冠心病、脑卒中死亡率出现下降趋势至1995年，冠心病死亡率下降50%，脑卒中死亡下降70%,心血管系统疾病总论,中国1975-1978年 人口总死亡率750.67/10万 心血管病死亡率129.11/10万 首位1985年 心血管病死亡率131.04/10万 （23.39%） 2000年- 高血压病 1.6亿,在2005年的新英格兰药物杂志上,中国男性和女性死亡的主要原因,He, J. et al. N Engl J Med 2005;353:1124-1134,肥胖2型糖尿病高血压吸烟（三千五百万）高脂（一千一百五十万）发生率迅速增加,在中国，主要的死亡原因,十分重要,169,871名研究对象中五种最主要的血管疾病（A组）和恶性肿瘤（B组）的死因年龄标准化死亡率,一、 心血管系统结构与功能特点,心脏的收缩功能前负荷心室舒张末容量/压力Frank-Starling定律（前负荷/心输出量） 右室前负荷：右室充盈压，右房平均压，颈静脉压 左室前负荷：漂浮导管所量肺毛细血管嵌压后负荷心室射血时所面对的负荷（动脉收缩压） 与动脉血压、心脏大小、室壁厚度有关,一、 心血管系统结构与功能特点,心脏收缩功能心肌收缩力收缩时心肌缩短的幅度和速度收缩期时心室腔内压力上升的最大 速度（dp/dt max）心率和心律：心排血量心率心搏量心率心排血量心率舒张期缩短，心室充盈 心搏量（180bpm） 心脏房室收缩顺序，心室各部分 协调收缩,一、 心血管系统结构与功能特点,心脏舒张特性： 心肌纤维的主动舒张能力心室壁内在的僵硬度：心室壁厚度、心室肌纤维化心室腔特性：心室腔扩张心室顺应性心室舒张压心房压肺淤血，呼吸困难（舒张功能不全）,一、 心血管系统结构与功能特点,心肌氧耗量 安静状态下，左心室氧耗量为6-8ml/100g/分钟影响因素身体基础代谢状态左心室收缩压（压力做功，氧耗量明显增加）心率心肌收缩力容量做功氧耗量增加不显著,一、 心血管系统结构与功能特点,安静状态左室冠脉血流量60-90ml/100g/min运动时左室冠脉血流量可增加5-7倍心肌氧耗量（缺氧时冠脉血流量可增加3-5倍）冠状动脉灌注压心脏收缩室壁对血管的压迫作用舒张期长短血管活性物质对冠状动脉的调节,冠状动脉血流量的调节,一、 心血管系统结构与功能特点,全身血管阻力取决于小动脉收缩状态静脉系统：循环血容量的75-80%冠脉循环氧摄取率高60-70（10-25%）器官内局部血管阻力决定于血流速度、血流量全身及局部血管阻力受神经反射、代谢因素的调节,全身血液循环的调节,一、 心血管系统结构与功能特点,血容量增加时肾脏动脉血管壁上牵张敏感受体血管扩张肾血流量滤过量中枢神经反射性抗利尿激素（ADH）尿量，肾排钠血容量水钠潴留心房张力心房利钠因子、脑钠肽尿量，肾排钠血容量减少时肾血流量肾小球球旁复合体分泌肾素血管紧张素I、 II缩血管醛固酮保钠、保水上述三条向相反方向调节,血容量的调节,一、 心血管系统结构与功能特点,心脏和血管主要受体：肾上腺素受体、 肾上腺素受体、多巴胺受体、前列腺素受体、血管紧张素受体、内皮素受体等,信号传导系统偶联G蛋白,信号放大效应蛋白,生物效应,细胞外信号：激素、 神经递质受体：细胞膜上特 殊构型的蛋白,受体和信号系统,二、心血管系统疾病的检查,病史采集，体格检查为基础，选择适当的检查手段实验室检查的选择，结果的分析和解释都有赖于病史和体格检查诊断：病因诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断,二、心血管系统疾病的检查,病史与症状：常见症状：胸痛(chest pain)、呼吸困难(dyspnea)、晕厥(syncope)、心悸(palpitation)、咯血(emptysis)、紫绀(cyanosis)、水肿(edema)等症状特点：胸痛：发作方式、性质、部位、持续时间、诱发、缓解因素等,二、心血管系统疾病的检查,病史与症状：相关症状：恶心(nausea)、呕吐(vomiting)、上腹疼痛、拔牙、外伤、病毒感染、静脉使用毒品等危险因素：吸烟、高血压(hypertension)、糖尿病(diabetes)、高脂血症(hyperlipemia)等用药史：其它系统疾病：内分泌系统、尿毒症(uremia)、严重贫血(anemia) 体格检查：体循环、肺循环淤血,实验室辅助检查,常规心电图(Electro-cardiography,ECG)动态心电图(Hollter)运动心电图(Exercise)心室晚电位(LP)心率变异性(HRV)QT离散度(QTD)T波变异(TWA),常规X线检查心脏X线计算机断层扫描（CT）常规CT超高速CT螺旋CT心脏磁共振显像(MRI),心电图,心脏X线检查,二、心血管系统疾病的检查,实验室辅助检查,M型超声心动图二维超声心动图多普勒超声心动图经食管超声心动图负荷超声心动图心脏声学造影血管内超声成像,心肌灌注显像心血池显像心室功能测定核素心血管造影正电子发射断层显像,超声心动图Echocardiography,动态血压监测放射性核素检查,二、心血管系统疾病的检查,心导管术和血管造影,左、右心导管(cardiac catheterization)：压力、氧饱和度、异常径路，心功能，瓣口面积，血液动力学(hemodynamics)，肺毛楔嵌压（pulmonary capilliary wedge pressure，PCWP）心脏、血管造影：左、右心室、冠脉(coronary angiography)、肺动脉、主A及大A造影，左室射血分数(LV ejection fraction, LVEF)临床电生理检查（clinical electrophysiological study)：心律失常(arrhythmia)、传导阻滞部位、 射频消融(radiofrequency ablation),二、心血管系统疾病的检查,冠状动脉起始示意图,左冠状动脉左前斜位,左冠状动脉右前斜位,右冠状动脉左前斜位,右冠状动脉右前斜位,血清心肌损伤标记物,肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB）肌钙旦白I/T肌红蛋白门冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）,二、心血管系统疾病的检查,三、心血管系统疾病的防治,20世纪80年代 大规模多中心临床试验(clinical trial)循环医学（evidance-based medicine） 临床试验的结果成为指导临床 实践的依据和准则,CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),CAST试验（Cardiac Arrhythmia Suppresion Test）目的：检验假设-抑制AMI后VPD可减少猝死率所用药物：氟卡胺，英卡胺观察病例：2309例，有安慰剂对照,病死率：总死亡率-药物组7.7%,对照组3.0%(2.5倍) 心律失常死亡率-药物组4.5%,对照组1.2%(3.6倍),结论：氟卡胺，英卡胺(Ic类)会增加心律失常死亡率和总死亡率,CAST,CAST试验,CAST,I 类药物治疗心梗后室早, 非持续性室速, 显著增加了病人猝死率和死亡率循证医学: 评价治疗终点的变更 效/价, 利/弊的权衡,一、预防,一级预防（Primary prevention） 预防疾病本身的发生，降低心血管疾病的发病率二级预防（secondary prevention） 对已有冠心病的患者，降低心血管临床事件（心梗、心衰(heart failure) 、心源性猝死（cardiac sudden death)、脑卒中(stroke)等）发生率和总死亡率,三、心血管系统疾病的防治,三、心血管系统疾病的防治,一级预防危险因素(risk factor) ：与某一疾病发病率增高有关 的因素冠 心 病：吸烟(smoking)、高血压(hypertension)、 高脂血症(hyperlipemia)、肥胖(obese)、 体力活动，同型半脱氨酸升高等,动脉粥样硬化的危险因素,高血压 吸烟 肥胖 缺乏体力活动 脂质异常-TC240mg/dl -LDL-C160mg/dl -HDL-C40mg/dl 糖尿病 男性55岁 女性65岁 早发心血管病家族史（男55岁，女65岁）,平均舒张压(mmHg),N=420,000平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中风7个前瞻性研究，843个事件,冠心病9 个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,东方人群卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,非出血性卒中 出血性卒中（17个研究，n=115,757，901个事件） （17个研究，n=115,757，751个事件）,相对危险性,近似平均舒张压(mmHg),HOPE StudyComposite Outcomes of Death from MI, Stroke, or CV Causes,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153.,p0.001,0,500,1000,1500,Ramipril 14.1%,Days of follow-up,Patients (%),20,15,10,5,0,Placebo 17.7%,Acute MI, stroke, or CV death 22% Acute MI 20% Stroke 32% CV death 26%,高血压患者血管事件危险性增高,100% 120% 280% 160% 100% 270% 300% 200%,冠脉疾病,卒中,外周血管疾病,心衰,Biennial Age-Adjusted Rate per 1000,Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.,弗明翰心脏研究 - 高血压与正常血压的血管事件危险性(共入选5209名患者，年龄35-64岁，随访36年),Riskincreased,Effects of Antihypertensive Treatment in Randomised Controlled Trials,39,1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS,降血压的益处,平均降低卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭50%,持续10年将高血压1期患者的收缩压降低12mm Hg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡,三、心血管系统疾病的防治,二、治疗 目的 消除或缓解症状 改善生活质量、远期预后 降低临床事件发生率(morbidity) 和死亡率(mortality),常用的治疗方法,心理和行为治疗(psychical and behaviour therapy)药物治疗(pharmacological therapy)介入治疗(intervational therapy)外科手术治疗(surgery therapy),三、心血管系统疾病的防治,治疗原则,1.高效快速心梗近1/4死亡，一半死于发病后一小时内发病12h内溶栓（thrombolysis)，每治疗1000人，减少21例死亡 每提前1小时，可多挽救1.6人其它心血管急症：急性左心衰、心原性休克、高血压危象、主A夹层、肺栓塞(pulmonary embolism)、急性心包填塞(pericardial tamponade)等,三、心血管系统疾病的防治,开通急性闭塞的冠脉，恢复心肌血流和灌注挽救缺血心肌、缩小梗死面积、改善血液动力学保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生降低住院病死率，并改善长期预后最重要的急救措施，开始越早越好溶栓治疗和急诊PTCA支架植入,再灌注治疗（Reperfusion therapy）,在急性冠脉阻塞后心肌坏死过程,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死程度,血管闭塞时间,STEMI,左室功能对死亡率的影响,nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416,STEMI,再灌注治疗的疗效和时间之比Thrombolysetherapie : 9 Studien ( n = 58.600),存活的千分比,0 - 1,2 - 3,4 - 6,7 - 12,症状出现的时间 (小时),35,25,19,16,FTT Collborative Group, Lancet ( 1994 ) 343:311,三、心血管系统疾病的防治,治疗原则2. 危险分层（risk stratification）选择治疗 根据发生心血管临床事件和死亡的危 险性大小，包括高血压、冠心病、心律 失常等,不稳定心绞痛的危险分层,临床因素年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病心绞痛的病史特点,心电图或动态心电图心肌缺血的表现 ST段和T波改变肌钙蛋白反应蛋白纤维蛋白肽,三、心血管系统疾病的防治,治疗原则3. 循证医学原则 大规模临床试验 临床治疗指南,三、心血管系统疾病的防治,治疗原则4. 治疗个体化原则 疾病性质、严重程度药物毒、副作用、个体反应差异病人依从性、病人社会条件,四、进展和展望,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome)研究进展 ACS发病机制 斑块破裂 炎症 ACS治疗 再灌注 溶栓 急诊介入 抗凝抗血小板治疗 介入干预治疗 稳定斑块 保护心肌细胞,急性冠状动脉综合征,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,急性心肌梗死的冠脉狭窄程度,70,直径狭窄百分比%,Data from 4 studies.Smith. Circulation. 1996;93:2205-2211.,患者百分比 %,急性心梗前的冠脉狭窄程度 (n=195),A,B,B,A,A,重度狭窄并非活动性病变,B,破裂部位,脂核,粥样斑块,管腔,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7., T淋巴细胞, 巨噬细胞,泡沫细胞 (组织因子+), “激活的”内膜平滑肌细胞(HLDDR), 正常中层平滑肌细胞,动脉粥样硬化斑块的解剖结构,中层,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,两类斑块的特征,T 淋巴细胞, 巨噬细胞泡沫细胞 (组织因子+), “激活” 的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+), 正常中层 SMC,“稳定” 斑块,不稳定 斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,不稳定型心绞痛非Q波型心肌梗死,不稳定的暂时溶解日后高危病变,Q波型心肌梗死,急性冠脉综合征的病理生理学,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,斑块破裂,薄帽,巨嗜细胞增多,大脂核,冠脉不完全性堵塞,冠脉完全堵塞,自发性溶解修复及管壁重构,稳定和不稳定冠心病的预后,死亡/非致命 MI (%),随访月份,不稳定心绞痛/非Q波 MI (FRISC II),16,12,8,4,0,0,2,4,6,8,10,12,稳定心绞痛 (SAPAT),Wallentin L et al. Lancet 2000;356:916.Juul-Moller S et al. Lancet 1992;340:14211425.Shepherd J et al. N Engl J Med 1995;333:13011307.,一级预防 (WOSCOPS),斑块破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛,微血栓引起NSTEMI,血栓完全堵塞动脉引起SIEMI,ACS发病机制,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,保守治疗（吗啡+卧床） 病死率30%冠心监护病房（心电监护） 病死率15%溶栓治疗（再灌注疗法1） 病死率7-9%急诊PCI （再灌注疗法2） 病死率4-5%,AMI的治疗大致经历了以下几个时期：,GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621,1,000,980,960,940,920,90,0,5,10,15,20,25,30,天数,P=0.37,PTCA,t-PA,94.3%,93%,STEMI,无事件发生的存活率,药物再灌注与机械再灌注的比较 （GUSTO IIb 血管造影补充研究结果）,GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:1621,1009692888480,0,30,60,90,120,150,180,天数,PTCA,t-PA,85,9%,83,9%,药物与机械再灌注（GUSTO IIb 造影亚组结果）,无事件发生的存活率,STEMI,Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707,溶栓与机械再灌注疗效比较,（Zwolle研究结果）,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月）p0.001,n = 301,% 无梗塞复发的存活率,直接PCI,溶栓治疗,STEMI,ACS诊治展望,及时发现不稳定斑块发病前预测ACS危险性新的抗栓溶栓药物介入新技术、新器械的开发和改进基因技术干细胞移植人工心脏,四、进展和展望,球囊扩张示意图,支架扩张,BiodivYsio Coated Stents,Added-Support Cell Open CellSmall vesselPre & Post deploymentPre & Post deployment Pre & Post deployment,Supposed advantage of CBA,.,After 35% dilatation withconventional angiopalsty balloon ,After 32% dialatation with CBA,Acute,14-days,Rotablator Diamond Coated Burr,D Bowles,Drug-Eluting Stent,Drug-Eluting Stent,Sonotherapy,Control,Sonotherapy Reduces Intimal Hyperplasia in Balloon and Stented Swine Femoral Arteries at 28-Days,急性心肌梗死,X-SIZER,Angioguard principle,Angioguard