转移性肝癌诊治1

转移性肝癌诊断与外科治疗阜阳肿瘤医院外一科刘华顶,概述,身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原发癌肿相同，称为转移性肝癌（metastatic liver cancer）根据发现原发癌与转移癌先后时间不同，将转移癌分为三种类型（1）早发型（2）同步型 （3）迟发型,发 病 率,总发病率:4050%西方国家,为原发性肝癌的2060.5倍 在我国,约为1.2倍国内恶性肿瘤肝转移的发生率消化造血呼吸泌尿系统胃肠道系统癌肝转移率:5070,转 移 途 径,门静脉途径: 门脉汇流的器官，胃肠道肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤淋巴路途径：多见于胆囊癌直接浸润：临近脏器肿瘤,诊 断,症状体征,早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现后期表现为肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等晚期则出现黄疸、腹水、恶病质,影像学诊断,超声：术前敏感性对2cm者93.9，2cm者为56，术中超声（IOUS）32术前未发现1cm病灶CT敏感性约为85，对于1cm的病灶可达93，CT动脉门脉成像（CTAP）磁共振（MRI）敏感性约为84。,血液学检查,肝脏酶谱：AKP、LDH、- GT肿瘤标志物（TM）的检测胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的检测,PCT-CT,临床资料B超检查CT检查 这些方法多为局部检查，均为形态学MRI检查 检查方法，难以早期全面评价PET/CT检查 早期、全面反映肿瘤的转移和分期,治 疗,能手术切除转移性肝癌仅占2025 如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困扰着每位医师,困惑,新 药,新外科技术,局部治疗方法,转移癌的手术切除率,但都没有形成一个统一的最佳治疗策略,治 疗,方法 手术 消融 综 介入（TACE） 合 放射 治 术前化疗 疗 目的：延长寿命，提高生活质量,概 况,自然病程为3.724个月，罕见能超过3年手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除率仅为2025术后5年生存率约40%治愈性切除术后，60的病例复发再次手术率仅为510,手术适应症,全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内转移灶为单发或虽为多发范围局限无肝外病灶原发灶能够切除或已切除且无再发迹象,禁 忌 症,多发转移，包括肝脏的双侧转移临近主要的血管、胆管结构肝脏转移灶4个伴肝外病灶,新 的 观 点 和 策 略,1、原发灶能够或已经根治性切除 2、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除） 3、患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变,新的禁忌症仅限于,伴有不能切除的肝外病灶肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶,肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm 标准的肝叶切除 超过5.0cm的转移灶或多发转移灶,共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿,右半肝切除,胃癌肝转移左半肝切除术 +胃次全切除术,肝转移多发灶手术+射频,转移性结直肠癌的术前化疗: 理论依据,手术仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段 只有20-25%的转移期病人能够进行根治手术 全身化疗可以提高生存期 及生活质量 ，但不能获得长期 生存 综合治疗手段的开展：术前化疗可使一期不能手术的转移性CRC病人 获得二期切除的机会,患者：女、66岁 2011年3月，乙状结肠癌术后、Dukes C、2N+术中：肝脏多发 转移、小肠，结肠，大网膜种植转移,化疗13周期后肝脏转移情况（2011年12月）,化疗：2011年5月-10月 5-Fu/CF+乐沙定 10周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11 3周期肿瘤标志物：CEA:16.510, CA199:26872,2012年1月手术： 术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多发结节，冰冻未见癌细胞。 术中决定肝脏二期切除：段部分切除、-间部分切除、 段切除。术后一个月腹部CT:肝右叶多发病灶 盆腔、胸部CT:正常术后再次化疗：3周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11,2012年4月CT测定肝容积,Vol:456cc,二期肝切除： 右肝扩大切除至段、横隔结节切除。 术后病理：5个转移结节（1-9cm)、切缘（-）、横隔（-）,二期肝切除后2个月（2012年6月）,2012年6月，一般情况好，CEA:3.1,CA199:93,肝脏B超及CT正常,肝切除术的手术并发症及死亡率,1959 - 1991年间进行的1818例 根治性切除病人 (42%为1987前进行),死亡率 (术后30天内) 2.4%术后并发症 24%- 出血 1.9%- 胆管并发症 3.1%- 敗血症 6.7%- 肝功能衰竭 2.7%住院时间 (平均)- 大部切除 ( 2 段) 18 天- 部分切除 15 天AFC = 法国外科学会,B. Nordlinger et coll., Ed. Paris Springer-Verlag, 1992: 141-59,AFCs 调查研究,肝脏切除术后生存的预后因素,1 - KS. Hughes, Surgery 1988; 103: 278-882 - C. Barrat, Conference de consensus, Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22: S265-S273,在以下条件下可取得最佳结果 (1, 2)- 肝转移灶数目 1 cm但预后因素不佳者也可以有较长的生存治疗策略是个体化的,射频消融,在超声或CT、磁共振成像引导下经皮穿刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治疗肿瘤的目的射频消融主要有3种应用方式单用射频消融治疗射频消融联合手术治疗射频消融联合化疗,适应症,一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚 预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融,超声引导下射频消融,射频治疗效果,治疗前,治疗后,胆囊癌肝转移手术+射频,手术+