综合医院焦虑抑郁识别和治疗

综合医院焦虑抑郁状态 识别和治疗,北京中医药大学东方医院神经内科郭蓉娟,WHO健康定义,“健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。” 根据这些概念，产生健康分级： 第一级健康：或称躯体健康：包括无饥寒、无病弱、，能精力充沛地生活和劳动，满足基本卫生要求，具有基本的预防和急救知识。 第二级健康：或称身心健康：包括一定的职业和收入，满足经济要求，在日常生活中能自由的生活，并享受较新的科技成果。 第三级健康：或称主动健康：包括能主动地追求健康的生活方式，调节自己的心理状态以缓解社会与工作压力，并过着为社会作贡献的生活方式。,我们面临的医学之现状,重局部 轻整体重躯体 轻心理重医术 轻交流,医疗模式,整体医学观与系统思想,Brim，1975：microsystem-mesosystem-exosystem- macrosystem,现代认识：心与身，人与环境统一 生物-心理-社会模式 (Engel, 1977),知,知,情,意,人格,躯体,生态环境社会环境,医疗行为,言语表情动作特设情境,病人,知,健康人,知,情,意,人格,躯体,医师,疾病分类,现 状,精神障碍已成为世界的第四大疾患，在我国到2020年将成为社会负担最重的第一大疾病。随着疾病谱的改变，与生活方式密切相关的多因素导致的、复杂的、难治难愈的慢性疾病已经成为威胁人们健康的主要疾病。躯体疾病与精神心理障碍共病普遍存在。这两种心身疾病互为因果，互相影响，是导致病情难治难愈恶化加重的中药原因，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起全社会尤其是临床工作者的高度重视。,2020年中国疾病总负担排行榜,精神障碍/自杀,世界卫生组织(WHO)在对世界14个国家和地区综合医院进行的心理问题调查的数据显示心理障碍平均估计患病率高达24。其中抑郁障碍患病率居首位。有研究表明综合医院患者中有抑郁情绪的349 ，焦虑与抑郁合并存在的l95 ，出现焦虑或抑郁情绪障碍症状者总计534,综合性医院各科心理障碍的发病率,心血管：40-50%；肿 瘤：44%消化科：31.2%； 内分泌：30%神经科：25.3%； 外 科：22%性病科：20%； 妇产科：12% * 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。,心血管疾病与抑郁障碍共病率高,心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,薛小临.双心医学.2008; 121-125.,马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.,心血管疾病与焦虑障碍共病率高,心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.,躯体疾病伴发抑郁症的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风急性心肌梗死帕金森病高血压病,adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. bbbbb-1178.,住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布,89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪；焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）；,抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率,抑郁症显著增加心梗后心血管疾病的死亡率1,2,心梗后6个月和18个月的结果,校正后的相对危险度: 在6个月时=3.10；在18个月时=3.64,1991.8-1992.7. 222名心梗幸存患者，随访第6月，第18月伴发抑郁症或不伴发抑郁症的死亡率。,抑郁症可导致冠心病发病的死亡率加重,6%,3%,20%,16.5%,0,5,10,15,20,25,6个月,18 个月,未合并抑郁,合并抑郁,冠心病死亡率,1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. 3. Frasure-Smith,冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:病死率平均增加 4.1倍 5死亡率与抑郁严重程度成正比 6当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低， LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率 7,抑郁（Depression）是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压类似4。,抑郁导致冠心病死亡率增加的机制,血小板凝集功能增强心率变异性降低，心脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式,Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),冠心病抑郁症(n=21),无处不在的心身医学问题,此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。抑郁症患者消耗医疗资源多2倍，费用多1倍，曾被送往急诊科的次数高出7倍。有惊恐发作症状的患者，在急诊科看病的次数是其他人的10倍；他们当中有70%的人在得到正确的诊断之前，已经看过10个以上的医生。伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍。酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍，但1/4 1/2 的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。,心理行为问题使费用增加,临床信息复杂化，提高了诊断的难度，导致多余的检查；治疗复杂化，常在实施躯体治疗方案时出现非预期的治疗后果，或由于合用精神药物而有副作用；容易出现医患间交流、沟通困难，影响治疗关系和依从性。这些因素直接导致日均费用增加、住院时间延长。,综合医院焦虑抑郁状态现状,焦虑抑郁情绪常与躯体疾病共病单纯躯体疾病治疗对焦虑抑郁情绪的改善无明显作用焦虑抑郁情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价,心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊,国外非专科医师对精神障碍的识别率为1525国内对1673例心血管疾病患者分析显示,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,误诊、漏诊原因,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,共有症状增加诊断困难,心血管疾病相关症状,晕厥血压高心动过速,胸闷、胸痛心悸、气短呼吸困难,头痛、头晕睡眠障碍过度担心悲观厌世,焦虑/抑郁障碍相关症状,吴文源.双心医学.2008;25-32.,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,第一次心脏病后10年内死亡率社交孤僻者,第一次心脏病后10年内死亡率社交活跃者,对晚期转移癌症患者的研究发现，积极投入到小组心理治疗活动中的患者，生存期要比不积极者长三倍；对老年人生存年限研究：有宗教信仰并保持丰富社交活动者要显著长于不信教、无社交活动者；,情感活动与情感障碍,欣喜若狂,躁狂,正常,悲痛欲绝恐惧担心,抑郁、焦虑,情绪的脑机制,情绪是脑的机能。现代情绪生理学的研究表明，脑的许多部位在情绪诸成分中起着不同的作用。下丘脑与情绪。许多种动机和情绪行为的中枢在下丘脑。如“摄食中枢”、“厌食中枢”和“饮水中枢”，都在下丘脑，且认为有支配愤怒和恐惧的中枢。大脑皮质和情绪。对情绪刺激的认知在大脑皮质的相应区域产生，然后将冲动传给下丘脑和边缘系统，导致植物性神经系统的生理反应井产生某种特殊类型的情绪行为；同时，对自己情绪状态的认知（感受）也就在大脑皮质中产生了。情绪识别和情绪表达在大脑皮质上可能有定位。,边缘系统和情绪。边缘系统包括边缘皮质（眶额区、扣带回、海马回和梨状区）以及与它们有联系的主要结构，如视前区、中隔、杏仁核和附近区域，刺激边缘系统不同部位所引起的情绪反应是很复杂的。可以表现为愉快反应，也可以表现为愤怒反应；可以表现为血压升高或降低，呼吸加快或变慢，胃肠运动加强或减弱，瞳孔扩大或缩小等。用埋藏电极刺激边缘系统的某些部位（如中隔区和下丘脑）可产生“奖赏感觉”，动物有强烈的“自我刺激”行为；而刺激其他邻近部位时可产生“惩罚感觉”，动物有躲避行为。因此，边缘系统和下丘脑的这些部位被称为“快乐中枢”和“痛苦中枢”。边缘系统中的杏仁核在调节情绪行为中起着重要的作用。,心理症状发病机制,性格特征不良社会心理因素,边缘系统网状结构海马回,五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺,焦虑、抑郁、强迫、恐惧,正常情况,焦虑、抑郁状态,躯体症状发病机制,不良情绪,下丘脑、垂体（神经体液,神经内分泌）,自主神经内、外分泌功能紊乱,多系统的躯体症状,抑郁症的概念,抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,心理症状三低,情绪低落-每天绝大部分时间或几乎每天都存在郁闷情绪兴趣丧失- 丧失日常活动中的兴趣、快乐和幸福的感觉意志行为减退、精力下降、极易疲劳,思维迟缓“三自”:自责、自罪、自杀 “三无”无望 (hopeless)无助 (helpless)无用 (worthless),躯体症状,神经系统：头痛、头晕、失眠、少有贪睡、注意力不集中，记忆力下降。心血管系统：心慌心悸、胸闷气短、胸痛。消化系统：食欲下降、体重减轻、腹胀、腹泻或便秘，恶心或呕吐。少有贪食。肌肉系统：全身有难以名状的不适感、慢性疼痛。其他：尿频，阳萎，月经不调，脱发，瘙痒,Depressive Disorder,愁眉苦脸,唉声叹气,Depressive Disorder,烦！烦！烦！,总想哭,真痛苦，我不想活了,躯体化的概念（隐匿性抑郁）,“以躯体的症状表现情感的悲伤”,隐匿性抑郁,以心血管症状为主诉： 很痛苦，反复就诊、检查、治疗效果不好。 反复叙述病情，面色差，愁苦面，病历厚。神经科症状为主诉： 头痛、头晕、颈痛、腰背痛、关节痛,泌尿胃肠道症状为主诉：骨关节痛为主诉：皮肤病症状为主诉：外科症状为主诉： 腹部不适难受，要求多次手术各科症状为主诉：,焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑的定义,焦虑障碍,季建林. “焦虑障碍”的概念宜引入中国. 临床精神医学杂志,2006(05)：312,焦虑障碍诊断分类是将具有紧张、不安等核心焦虑症状为基础，但临床表象看似各异的病人归为一类。,正常焦虑,有一定原因可以理解反应适度,无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长,病理焦虑,抑郁与焦虑的症状重叠,Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,睡眠障碍食欲改变心血管/胃肠道不适注意力障碍易激惹精力缺乏,抑郁心境无用或自责感自杀观念,DEPRESSION,过度焦虑眩晕、颤抖等 出汗口干坐立不安呼吸短促,ANXIETY,两个必问的问题,您的心情如何？您睡眠如何？,焦虑/抑郁的识别诊断,除询问躯体疾病症状，着重筛查焦虑/抑郁的核心症状：,诊断：给予症状学或综合征诊断即：抑郁状态或焦虑状态,神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3.,目前主要抗抑郁药,第一代,新型抗抑郁药,MAOI,SSRIs,TCAs,SNRIs,NASSA,氟西汀帕罗西汀(赛乐特)舍曲林氟伏沙明西酞普兰,文拉法辛度洛西汀米那普伦,米氮平,曲唑酮噻奈普汀瑞波西汀安非他酮神经肽类等,其他,阿米替林多塞平氯米帕明,第二代,四环类,马普替林,ASRI,艾司西酞普兰,SSRI：选择性5-HT再摄取抑制剂ASRI：特异性5-HT再摄取抑制剂。同时结合基本位点和异构位点，对异构位点的高亲和性，加强了其对基本位点的结合，高效的阻断5-HT转运蛋白。,SSRIs的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,抗抑郁药物治疗期的自杀风险,2004年3月,美国FDA向医师和患者提出警告，称10种新型抗抑郁药(安非他酮、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀等)可增加自杀危险虽然一项荟萃分析证实,接受新型抗抑郁药治疗的青少年发生自杀行为的危险增加，但至今尚无证据支持接受同样治疗的成人也有类似危险,抗抑郁药物治疗策略,急性期（8-12周）,维持期（6-8月）,首次 发作的全病程治疗（1-2年）,巩固期（4-6月）,中医心理治疗,言语疏导法：灵枢师传篇说：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。” 情志相胜法：根据五行相克的理论，利用一种或多种情绪去调节、控制、克服另外一种或多种不良情绪的心理疗法。内经指出：金克木，怒伤肝，悲胜怒；木克土，