泌乳素瘤

垂体泌乳素瘤 第一人民医院内分泌科范医生,概述病因、病理及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断和鉴别诊断治疗,概述,垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。分功能性及非功能性。据不完全统计，其中功能性腺瘤中泌乳素瘤（PRL）最常见，约占50-55%，其次为 GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤与LH/FSH瘤较少见。无功能垂体腺瘤占20-25%。 垂体瘤约占颅内肿瘤的10%，大部分为良性腺瘤，极少数为癌。 泌乳素瘤的发生率仅次于无功能性腺瘤。 女性发病明显高于男性。 女性表现为继发性月经稀少、闭经、泌乳。 男性主要表现为性功能障碍。,病因、病理及发病机制（一）PRL是由199 个氨基酸组成的多肽,相对分子质量为23 ku。由垂体前叶泌乳细胞分泌。 PRL的分泌方式为脉冲式，人在睡眠、应激、妊娠、胸壁刺激或者创伤的时候分泌量增加。,在调节生殖功能等方面起重要作用 1.刺激乳腺上皮细胞增殖，促进妊娠期乳腺发育并诱导泌乳；2.对垂体促性腺激素却起负调节作用。 血清PRL水平升高，可干扰GnRH的周期性释放， 消除促脉冲式分泌，使LH和FSH释放减少，最终导致性腺功能低下。,病因、病理及发病机制（二）,PRL的分泌受到下丘脑PRL分泌释放因子(PRF)和PRL分泌释放抑制因子(PIF)的双重调节。PRL在正常情况下以PIF的抑制性影响为主，下丘脑病变，垂体柄阻断等都使得PRL分泌增加，是因为PIF的抑制性调节受到削弱。多巴胺是典型的PIF。,病因、病理及发病机制（三）,PRL瘤确切的发病机制不明：一方面可能与下丘脑调节垂体PRL细胞方面的功能紊乱有关；另一方面也有可能是垂体PRL分泌细胞原发性内在缺陷有关。,病因、病理及发病机制（四）,临床表现,性腺功能减退和泌乳 闭经泌乳综合征是女性PRL瘤的特征性表现。 开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐出现闭经。 泌乳多为触发性，严重时可自发性，一般为乳白色乳液。,肿瘤压迫症状 巨大腺瘤和侵袭性大腺瘤常常会引起该症状。头痛，由于肿瘤压迫硬脑膜导致。视野缺损，眼外肌麻痹等是侵袭性肿瘤侵犯到两侧海绵窦，压迫动眼神经等引起。视野缺损最为常见，由视交叉受压导致的双侧颞侧视野受损所导致的。,垂体巨大侵袭性肿瘤，视交叉受压上抬，视野缺失。,男性PRL瘤 男性PRL瘤占PRL瘤的10 %-27.8 %。与女性PRL瘤相比,男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤,呈侵袭性生长。对手术、药物及放疗敏感性低,临床治愈缓解率低。,男性泌乳腺瘤患者就诊时几乎均有明显的临床症状 性功能障碍:主要表现为性欲低下、阳痿、不育和性腺机能减退等几个方面。视力下降和(或) 视野缺损。头痛。男性乳房发育(极少溢乳)。待病人意识到性功能减退而就诊时候，PRL瘤往往较大。就诊时头痛和视野缺损的发病率比女性要高得多。,其他症状急性卒中：部分患者可能会突然出现剧烈头痛， 伴有恶心、呕吐，严重病例会出现急 性视功能障碍，眼睑下垂和其他脑神 经症状，甚至昏迷。隐匿卒中：也有部分患者以隐匿性卒中起病，只 是表现为垂体前叶功能减退。,垂体卒中病例,高*，男性， 28岁。,2006-3,2008-3,实验室和其他检查,PRL水平测定 基础水平：PRL瘤患者血清PRL水平变化幅度很大，可从100-2000ug/l，当200ug/l，则可确诊PRL瘤。PRL瘤的大小与血清PRL水平相关，肿瘤越大PRL水平越高。,甲氧氯普胺兴奋试验：静脉注射甲氧氯普胺，于0、20、30、60min分别采血测PRL。峰值见于20-30min，正常人升高幅度5-10倍以上。PRL瘤基值水平显著升高，兴奋后升高不明显，提示PRL分泌为自主高分泌。,影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂体残余瘤是否复发的情况。微腺瘤有时在MRI检查上不能够发现（尤其是在女性和病情的早期阶段），但是间接征象有助于PRL的定位。,诊断和鉴别诊断,定性诊断 首先测血PRL ,一般 100g/ L 高度怀疑，200g/ L基本可以确诊。 需要注意，也有部分PRL瘤PRL200 ug/L。,垂体MRI：蝶鞍及斜坡见大小约3045mm等T2、等T1异常信号，增强扫描病灶明显均匀强化，可见向上突入鞍上池，双侧海绵窦受累，包绕颈内动脉海绵窦段。影像诊断：侵袭性垂体瘤可能性大，双侧海绵窦受累。,溴隐亭抑制试验,？,溴隐亭2.5mg 1/晚-2.5mg 3次/日,治疗3月PRL200ug/l,治疗2年PRL 179 ug/l,治疗后,治疗前,LUCKY,病例2司*，男，31岁，主诉：头痛、视力下降近年。化验：PRL200ug/l。,MRI:鞍区占位，均匀强化，累积海绵窦，包绕双侧颈内动脉。,术后复查,术后应用溴隐亭2.5mg 3次/日治疗3个月后复查 UNLUKY,卡麦角林 卡麦角林也是麦角衍生物,是一种选择性的长效多巴胺D2 型受体激动药。其半衰期约65 h ,每周只要给药12 次。卡麦角林起始剂量为0. 25 mg ,2 次/ 周。卡麦角林的副作用较少,以头疼最为常见,亦有恶心、眩晕、嗜睡及体位性低血压等。,多巴胺受体激动剂治疗最大的缺点是理论上要求患者终身服药。当血PRL水平维持正常达2 年或者PRL瘤的体积缩小50%以上,多巴胺受体激动剂的用量宜逐渐减少。经过2 年不间断的治疗,即使很小的剂量也能很好地控制PRL瘤患者血PRL水平和肿瘤的生长。,药物与妊娠大约80%的女性PRL瘤患者经过多巴胺受体激动剂治疗后可怀孕。作为一般性原则,胎儿应尽可能少地暴露于药物。因此一旦出现23 次月经就应避孕以使月经周期建立,从而使女性知道何时停经。,如果怀孕前PRL瘤直径10 mm,因肿瘤增大的可能性很小,可停止使用多巴胺受体激动剂。如果怀孕前PRL瘤直径10 mm,则应选用多巴胺受体激动剂治疗。“溴隐亭婴儿”：智能和发育正常。,国外循证医学研究： 一个有2437名女性参加的多中心研究,探讨了部分或全程孕期使用溴隐亭的安全性,并对母亲孕期服用溴隐亭的胎儿到9岁儿童进行观察,已经证实溴隐亭在孕期使用安全。 溴隐亭可降低母亲和胎儿的血催乳素水平,但自发流产、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。,乔* ，女，40岁。门诊号B1989601989年（21岁）因不孕就诊，化验PRL升高，MRI示垂体微腺瘤，服用溴隐亭后怀孕，怀孕后停药，正常分娩。目前儿子18岁，已经上大学。后间断服药。2008年复诊，再次出现闭经泌乳，服药后好转，复查PRL108ug/l。溴隐亭1.25mg 1次/晚。,经蝶窦垂体瘤切除术治疗效果：微小PRL瘤术后观察5 年治愈率达到91 %。因此对于微小PRL瘤特别是血PRL 200g/ L 的患者手术治疗是较理想的。手术治疗对于巨大PRL瘤的治愈率很低,有报道仅为四分之一。,适应症：多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗； 不愿长期接受药物治疗者。并发症：主要是垂体前叶功能减退、脑脊液鼻漏、暂时性和永久性尿崩症等等。,刀治疗立体定向放射治疗用于常规手术治疗禁忌和药物治疗失败患者。治疗PRL瘤安全、有效,能使患者的血PRL水平下降及瘤体缩小。治疗后2 年有87 %的患者血PRL水平恢复正常。刀作为新的治疗措施, 具有安全、有效、微创、痛苦少等优越性, 能较好地改善症状、控制肿瘤生长及血浆PRL 水平。可用于药物治疗无效、术后残留、患者拒绝其它治方案及复发的部分PRL腺瘤患者。,刀治疗存在一定的风险, 主要在于对肿瘤较大的病例, 因边缘邻近视神经视交叉, 可能导致视神经放射损伤, 其次是因个体差异, 个别患者正常垂体组织对放射敏感, 可能导致垂体功能低下。对侵袭性PRL瘤, 首选刀治疗疗效不够理想, 因肿瘤太大, 邻近视神经、视交叉, 照射剂量不足, 不能有效控制肿瘤生长、降低血浆PRL 水平及改善症状, 且有部分患者照射以后视力下降。,治疗原则和选择,提倡个性化治疗原则: 微腺瘤 治疗方案选择首选溴隐停长期控制, 如果溴隐停治疗1 3 个月症状仍无明显改善, 肿瘤没有明显缩小, 或不能耐受药物副作用, 改行经蝶显微手术或刀治疗。大腺瘤（非侵袭性）治疗方案选择首选经蝶手术治疗, 术后有肿瘤残余或复发者辅以溴隐停长期控制或/和刀治疗。侵袭性腺瘤治疗方案选择首选溴隐停治疗，慎行手术。刀治疗作为新的治疗措施已经显示出独特的优势, 在指征选择恰当的病例, 能有效地控制肿瘤生长、血浆PRL 水平及明显改善症状。,男性PRL瘤 男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤,呈侵袭性生长。与女性泌乳素腺瘤一样,男性泌乳素腺瘤的治疗目标是使血