小儿、早产儿液体治疗孙凤英

小儿、早产儿的液体治疗,滨州医学院附属医院麻醉科孙 凤 英,内 容1.小儿输液基本概念2.小儿输液争论3.早产儿输液问题,小儿手术期间液体管理的重要性,是保证患儿生命体征平稳的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础是维持组织良好灌注的基础也是术后患儿良好恢复的基础是麻醉医生经常遇到的棘手的事情又是到目前为止争议最多的一件事,小儿手术期间输液的目的,维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水、电解质和酸碱的平衡维持止血功能正常血液稀释，节约用血特殊用药的给予,小儿患者的水平衡,1.新生儿的含水量占体重80%2.1岁后小儿的含水量占60%3.儿童时期含水量降至57%4.符合Starling定律5.渗透压：280-300mOsm/L6.电解质水平与成人相似,小儿体内水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 体液总量 80 70 65 细胞内液 35 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 血浆 5 5 5,小儿术中液体治疗包括四个方面： 生理维持量术前缺失量（如禁食、呕吐等）第三间隙丢失量失血量,生理维持量4-2-1法则（Holliday and Segar, 1957）,体重（kg） 维持体液量 小时 天,10kg的每kg) 1000ml+50ml/kg( 10kg的每kg ） 20kg 60ml+1ml/kg (20kg后的每kg） 1500ml+20ml/kg(20kg后的每kg),举例： 15kg患儿 每小时液体需要量 15kg=（410）+（25）=50ml/h 每天液体需要量 15kg=（10010）+（505）=1250ml/d,术前禁食水,术前缺失液体量 =生理维持量禁食时间小儿液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒 小儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg,第三间隙液体的丢失,1.液体的丢失与成人相似2.胃肠道手术丢失最多3.腹部手术：6-15ml/kg/h4.胸部手术：4-6ml/kg/h,第三间隙丢失量,（与手术类型相关）一般小手术 1-2 ml/kg/h中等手术 3-5 ml/kg/h大手术6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术10-15 ml/kg/h,小儿的循环血量评估,年龄 血容量（ml/kg） 早产儿 100 足月新生儿 90 婴儿 80 学龄儿童 75 成人 70,现代麻醉学计算方法,估计血容量，按体重计，新生儿血容量85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。手术失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。,出血量的评估常规简易评估法 引流瓶、纱布、铺巾红细胞比容 EBL=EBV(Hct术前-Hct测量)/Hct 术前,出血量的评估举例 婴儿体重5kg，术前Hct 32%,术中Hct 22% EBL=580(32-22)/32=125 ml,EBV(术前Hct最低可接受Hct25%) 术前 Hct,MABL=,注： MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量,病例,1岁患儿，体重10kg ，术前Hct33%,全身血容量 = 体重80ml/kg=1080=800ml,允许失血量,800ml(3325),33,= 193ml,新生儿维持Hct30%较为合理新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct40%,术中液体总需要量,生理需要量,+,术前缺失 液体量,+,第三间隙 丢失量,+,失血量 ？,举例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量,生理需要量 = 4ml/kg/h10 = 40ml/h术前缺失液体量 = 40ml6 = 240ml第三间隙丢失量= 10ml/kg/h10 = 100ml/h失血量（ ？）,小儿输液的争论晶体还是胶体？ 无争论糖还是盐？ 1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10%葡萄糖的0.2%-0.25%的盐水,研究表明：5%GS和2.5%GS都会使术后早期出现高血糖症。比较单纯乳酸林格液、含1%GS的林格液、林格液和5%GS各半三种液体，结果显示前两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。 因此，多数手术中45岁患儿应常规给予无糖等张液。,积极防治低血糖？小儿麻醉诱导期低血糖的发生率为0%-2.5%,启示 ： 小儿手术发生低血糖的风险较低（ASA-患儿不超过2.5%），它提示大多数患儿围术期没有必要给糖，也无需检测血糖（但不包括婴幼儿和早产儿）。,自1990s，糖的输入在小儿明显减少5%、10%GS易导致高血糖的发生 GS: 11-17mmol/L, 30%2%-2.5% GS亦可能导致高血糖但1% GS可预防高血糖和低血糖的发生 （婴幼儿）,相反，高血糖可引起渗透性利尿、脱水和电解质紊乱，甚至有增加低氧性脑病或脊髓损伤的风险。 在婴儿深低温停循环心脏手术中，高血糖会合并术后神经损害，故也应避免。,积极防治低钠血症？1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10%葡萄糖的0.2%-0.25%的盐水50%小儿出现低钠血症 Moritz ML, et al. Pediatr,2005,20:1687-70.小儿低钠性脑病：血钠低于120mmol/L,低钠血症 小儿术后最常见的电解质紊乱，严重的低钠血症（血钠110mmol/L）可致短暂或永久性脑损伤。多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体排水能力受损，其他原因还有肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌增加等。 严重低钠血症加速脑水肿、使意识丧失、失去定向力和呕吐，甚至发生抽搐。 输注高渗盐水使血钠升至125mmol/L。 血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。,病例 患儿，男，4岁，因急性阑尾炎行急症阑尾切除术。但由于患儿手术前后和手术中均只输用5%GS，未输林格或盐水，致患儿术后昏迷，出现严重低钠血症而死亡。,组别 0.9%NaCl+2.5%GS 0.45%NaCl+2.5%GS,正常血钠 低钠血症 正常血钠 低钠血症,血钠浓度 不变 增加2.42 下降2.32.2 不变,小儿术中常用液体,多数手术中45岁患儿应常规给予无糖等张液新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍 生理维持液体使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中检测血糖新生儿出生后72h内不需补钠第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液,现代麻醉学推荐,目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制）。例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；可以满足需要。,结论： 1 围术期液体治疗的容量成分应根据患儿情况和手术类型确定，每小时液体维持量一般按4-2-1规则，术中输液应补充禁食的缺失、脱水和手术创伤丢失量。2 45岁以上患儿应常规输用无糖等张液体，婴幼儿可输低糖（2%）等张溶液，避免高血糖症。3 术后和术后早期应避免低张液体，预防术后低钠血症。4 失血以输血为主。5 补充失血晶体液3 ： 1，胶体液1：1。,早产儿的输液问题极低孕龄早产儿 extremely low gestational age newborns, ELGANs极低体重早产儿 extremely low birth weight, ELBW低孕龄早产儿 low gestational age newborn, LGANs,ELGANs的输液原则计算生理需要量维持血流动力学平稳术前即刻血生化检查术中积极监测生化指标,生理需要量ELGANs的水含量占体重的85-90%每日生理需要量为：120ml/kg,血流动力学平稳脉搏与心率对血容量的监测监测有创动脉压“rule of thumb”50%的ELGANs伴有PDA计算失血量维持目标：Hct40%,血生化检查高钠血症 过度蒸发和排泄低钠血症 药物因素：利尿剂等高钾血症 肾功能不全低钾血症 肠道准备、补糖过度低钙血症 钙储备有限,生化检查血糖 胎儿3个月肝脏具备糖原合成能力 出生后肝糖原迅速耗竭 ELGANs糖原合成能力有限 脂解和酮体生成能力有限,早产儿对葡萄糖的平衡处于过渡阶段，由于肝细胞对胰岛素不敏感，对输入葡萄糖的耐受性差，易发生高血糖。 血糖高于150mg/dl时可致糖尿、渗透性利尿及血渗