护理查房-王婷

2017/12/14,Nursing Rounds护理查房,北8病区 王婷,2017/12/14,查房目的,掌握服用激素的副作用及注意事项,掌握肾病综合症的表现及相关并发症,探讨如何提高患者依从性,2017/12/14,查房内容,2017/12/14,病情介绍,2017/12/14,一般资料,姓名： 性别：男 年龄：37岁 入院日期： 2015-02-10 入院诊断：因“右眼视物不清、发红胀痛一周，加重两天 ”由门诊拟“中医：右眼风赤疮痍（热毒壅盛证）；西医：1右眼睑带状疱疹 2右眼带状疱疹性角结膜炎收住入院。,2017/12/14,发病史,患者于2月2日无明显诱因出现右眼视物不清，发红胀痛，来我院诊断为“右眼巩膜炎”，予典必殊点眼，自觉右眼视物模糊疼痛加重，2月5日出现右眼眼睑肿胀，伴随皮肤表面水泡簇生，2月7日去皮肤科诊断为“右侧面部带状疱疹”，予更替洛韦注射液静滴、弥可保口服，2月8日自觉右眼胀疼加剧，至我院测量右眼眼压为48mmhg，遂收住入院。,2017/12/14,现病史,右眼视物不清，发红胀痛，无畏光流泪，无分泌物增多、无视物变形，纳可，二便调，夜寐安,2017/12/14,既往史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等慢性病病史；否认“肝炎”“伤寒”“结核”等传染病史。否认药物及食物过敏史。无家族性遗传病、传染病史,2017/12/14,体格检查,入院当日：T36.5，P84次/分，R15次/分，Bp161/90mmHg。神志清楚，精神可，营养良好专科：视力：右眼0.5，左眼1.0，右眼上睑、额部皮肤红肿，边境清晰，皮肤表面可见较多水泡，内含黄色或白色浆液，部分水泡破溃结痂，结膜混合型充血+，角膜颞侧上皮细胞成簇小片状糜烂，基质无明显水肿，KP+，前房深度正常，房水浑浊+，眼压：右眼19mmhg，左眼20mmhg舌质红，苔黄，脉数，证属“热毒壅盛”,2017/12/14,体格检查,入院第2日：自觉右眼及面部症状减轻，视力：右眼0.6，左眼1.0，右眼上睑、额部皮肤红肿减轻，边境清晰，皮肤表面可见较多水泡，结膜混合型充血+，角膜颞侧上皮细胞成簇小片状糜烂，基质无明显水肿，KP+，前房深度正常，房水浑浊+，眼压：右眼12mmhg，左眼16mmhg,2017/12/14,体格检查,入院第3日自觉右眼及面部症状明显减轻，视力：右眼1.0，左眼1.0，右眼上睑、额部皮肤红肿减轻，皮肤表面水泡内液体吸收，部分结痂愈合，结膜混合型充血+，角膜上皮糜烂部分愈合，基质无明显水肿，KP+，前房深度正常，房水浑浊+，眼压：右眼10mmhg，左眼14mmhg,2017/12/14,实验室指标,2017/12/14,实验室及其他检查,双肾B超示：左肾大小为13.3cm*7.0cm，右肾大小为12.7cm*6.8cm，双肾增大，形态饱满，肾皮质回声增强，双肾实质性损伤。,2017/12/14,中医辨证,患者，男性，因“右眼视物不清、发红胀痛1周加重2天”入院，辨病当属祖国医学“风赤疮痍”范畴，证属“热毒壅盛”。患者目睛感染风热毒邪，郁而化火，灼伤目睛及眼部皮肤，故为本病。患者舌质红，苔黄，脉数，四诊合参，本病病位在肝、目窍，病性为实。,2017/12/14,诊断,中医：右眼风赤疮痍（热毒壅盛） 西医： 1、右眼睑带状疱疹 2、右眼带状疱疹性角结膜炎,2017/12/14,查房内容,2017/12/14,诊疗进程,入院当日：眼科护理常规，2级护理，普通饮食完善辅助检查，明确诊断静滴丽科伟、重组人干扰素a2b凝胶（尤靖安）外涂及丽科明点眼bid抗病毒治疗静滴地塞米松及典必殊点眼激素治疗美开朗、派立明点眼降眼压中药煎剂口服以清热解毒口服弥可保营养神经缓解疼痛口服奥克和补达秀预防激素副作用,2017/12/14,诊疗进程,入院第2日：停派立明点眼降眼压丽科明点眼bid改为qid干扰素a-2b滴眼液（安达芬）点眼入院第3日：停美开朗点眼降眼压停静滴地塞米松改为口服泼尼松30mgqd,2017/12/14,查房内容,2017/12/14,护理诊断,疼痛感觉紊乱：视力下降,2017/12/14,护 理 诊 断 及 护 理 措 施,护 理 措 施,护理诊断,体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低有关,监测体重、体位护理控制水盐摄入准确记录出入液量利尿剂使用护理补充胶体,预期目标：,预期目标,2017/12/14,护 理 诊 断 及 护 理 措 施,护 理 措 施,护理诊断,营养不足：低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关,鼓励患者进食优质蛋白血浆白蛋白适当活动,增进食欲少量多餐，色香味搭配,预期目标,2017/12/14,护 理 诊 断 及 护 理 措 施,护 理 措 施,护理诊断,有感染的危险：与机体抵抗力低，应用激素等有关。,开窗通风、紫外线消毒减少人员探视、防止交叉感染保护性隔离注意个人卫生,预期目标,2017/12/14,护 理 诊 断 及 护 理 措 施,护 理 措 施,护理诊断,皮肤完整性受损的危险：与患者水肿、长期卧床，皮肤抵抗力降低有关。,保持皮肤清洁干燥。定时翻身。保持床单位整洁，定期更换病员服。,预期目标,2017/12/14,护 理 诊 断 及 护 理 措 施,护 理 措 施,护理诊断,焦虑：与病程迁延反复，疾病预后不容乐观等有关。,给予患者心理支持鼓励和安慰患者积极面对疾病讲授疾病相关知识,预期目标,2017/12/14,护 理 诊 断 及 护 理 措 施,护 理 措 施,护理诊断,知识缺乏 缺乏相关疾 病知识,向患者讲解服药注意事项和家属沟通，取得社会支持讲授疾病相关知识,预期目标,2017/12/14,护 理 诊 断 及 护 理 措 施,护 理 措 施,护理诊断,电解质紊乱：与肾小球滤过率降低等有关,向患者讲解正确记录尿量体重的方法及重要性告知其饮食宜忌,预期目标,2017/12/14,健康教育,予患者家属沟通，取得社会支持，交代其激素冲击治疗治疗过程中可能出现的副作用如：形象改变、感染、栓塞、消化道出血、水钠潴留加重、骨质疏松、骨折、无菌性股骨头坏死等情况。嘱患者定时定量服药, 不可突然停药, 勿擅自加量或减量。嘱患者劳逸结合，避免受凉、感冒，避免劳累。做好心理疏导，使患者对治疗充满信心。,2017/12/14,参考文献,1. 周妍瑕. 预防激素冲击治疗引起真菌感染的口腔护理J. 中国老年保健医学,2012,10(6):79.2. 赵传珍,佘红.健康教育护理在肾病综合征患者大量激素冲击治疗中的应用J.全科护理, 2012,10(34):3212-3213. 3. 李莉.使用大剂量激素冲击疗法患者的护理J.实用医药杂志,2003,20(5):374.4. 杨越,任新娜,陈辉.激素冲击疗法抢救肾病综合征1例护理体会J.中华医学写作杂志,2001,8(24):2779-2780. 5. 张文惠,吕根法.皮质类固醇激素冲击疗法的临床护理J.实用护理杂志,2000,16(11):27-28.6. 彭卫华,俞建芬,李明,等.原发性肾病综合征合并急性肾衰竭等重症并发症的治疗护理体会J.中国中西医结合肾病杂志,2012,13(10):906-908.7. 彭玉梅.健康教育护理在肾病综合征患者大量激素冲击治疗中的应用J.现代诊断与治疗,2012,23(7): 1103-1104.8. 武平.心理护理干预对减轻肾病综合征患者焦虑情绪的研究J.国际护理学杂志,2012,31(12):2342-2344. 9. 蔺素萍,任改瑛,边红萍,等.肾病综合征的个体化营养治疗与中医辨证护理J.护理研究 上旬版,2012,26(8):2073-2074.10. 石晓华,时英菊.中医药联合糖皮质激素治疗肾病综合征的护理J.现代中西医结合杂志, 2012, 21(3):327-328.11. 兰娜.中医护理在肾病综合征患者中的应用J.中国实用护理杂志, 2011, 27 (35):13-14. 12. 张素珍,孙达.护理干预对肾病综合征患者激素治疗依从性的影响研究J.中国实用护理杂志：下旬版,2009,25(1):17-19.13. 唐芳,樊蓉.肾病综合征院内皮肤感染的相关因素分析及护理进展J.中华现代护理杂志,2011,17（13）