肝癌介入治疗

肝癌介入治疗 曹意成,放射介入治疗,主要是指经导管动脉化疗栓塞（TACE）,1975年起该疗法先用于治疗活动性出血和腹部肿瘤。1978年Yamada等首次将它用于治疗不能切除的原发性肝癌。,什么是TAE及TACE？,选择性肝动脉栓塞（TAE)是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管及肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长，相当于饿死肿瘤。选择性肝动脉化疗栓塞（TACE):就是经导管给化疗药物，又给栓塞剂，通过两种途径消灭肿瘤。,什么是DSA,DSA:（Digital subtraction angiography）简称DSA,即血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术叫做数字减影技术，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，为各种介入治疗提供了必备条件。主要适用于全身血管性疾病及肿瘤的检查及治疗。,按器械导入的部位分为,血管外介入：氩氦刀冷冻疗法；血管内介入：将导管插入支配肿瘤的血管内，注射化疗药物，“集中兵力”，打歼灭战“，或将血管阻断（栓塞），断其血供，“饿”死肿瘤。几乎对所有实质性癌肿，均可进行血管介入治疗。例如对肺癌，可将导管插至支气管动脉及其支配癌肿的分支，对子宫癌可将导管插入盆腔动脉或子宫动脉。临床上应用最多做成功的是肝动脉化学栓塞疗法治疗肝癌。,下列肝癌病人均可行肝癌介入治疗：,各种原因认为不能手术切除的原发性或转移性肝癌，或者病人不愿意手术的小肝癌；作为手术前的准备，通过介入治疗，使肝癌缩小，使手术容易切除，另外介入后可减少肿瘤的扩散和复发；,肝癌切除不彻底者，术后复发或其他方法治疗失败的病人；肝癌病炤不破裂出血；肝肾功能无严重损害；无严重的黄疸及腹水的病人；病人全身情况良好，无严重的出血性疾病；,正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，肝动脉供血占20%，门静脉供血占80%；而肝癌的血液供应95-99%来自肝动脉。也就是说，肝动脉对于正常的肝并不太重要，但对于肝癌来说却至关重要。如果阻塞肝动脉，正常肝的血供仅减少20%，而且这种减少会由门静脉供血增加而替补；肝癌血供量则会减少90%以上，癌细胞得不到血液供应，即无营养氧气供应，就会死亡。,根据这一原理，临床上设计了一种特殊的肝癌治疗方法，即肝动脉化学栓塞疗法，其方法是：一般在大腿根部，穿刺皮肤，将一特制的导管插入股动脉，再插入腹主动脉，最后插入肝动脉，并尽可能插入向肝癌组织供应血液的动脉分支。然后向肝动脉内注入栓塞剂和化疗药。,可同时输注化疗药，如氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、多柔比星或表柔比星等，将这些药物预先与碘油充分混合，注入肝动脉后，让其慢慢释放出来，可发挥较持久的抗癌作用。,碘油与化疗药物混合剂 股动脉 腹主动脉 肝动脉 动脉分支,凡不能手术治疗的中晚期肝癌，均适宜作肝动脉化学栓塞（TACE），其主要价值在于： 使瘤块缩小，使原来不能手术切除的肝癌变成可切除性，或为其它治疗如氩氦刀冷冻创造条件； 肝癌切除或冷冻治疗后，本法有助于防止复发。据统计术后作TACE者1、3、5年生存率比未作者有明显的提高。,对于重症黄疸（肿瘤压迫肝外胆管所致的梗阻性黄疸除外）、腹水等肝、肾功能严重损害时，则不能采用本法。,本法疗效与肿瘤的有无门静脉癌栓形态及治疗方法、次数和间隔时间有关。,在大多数情况下，本法不能治愈肝癌，这是因为：癌肿周围边部血液供应往往来自门静脉；肝动脉栓塞后，门静脉对癌肿供血代偿性增加，或出现侧枝循环；对大的瘤块周围的子结节的供血小动脉，本法不易阻断。,不良反应,TACE术后常见的是持续几天的高热、腹痛、恶心和腹水增多等。也可因胆囊动脉栓塞而导致坏死性溃疡性胆囊炎，但很少需要急症手术。还可因栓塞剂返流至脾静脉引起脾梗死。,超声介入治疗：,最常用的超声介入治疗方法是瘤体内无水乙醇注射术（PEI）只要无明显的出血倾向和严重黄疸、腹水等肝功能不全，均可采用PEI。瘤体内注射无水乙醇后，可导致癌组织脱水、凝固，继而坏死、纤维化和微血管闭塞。对于小肝癌及直径小于3cm的复发性肝癌的治疗，疗效更佳。对不适和手术治疗的大肝癌或复发灶，也可采取多点注射法治疗。,其它B超引导下的介入治疗有冷冻治疗、微波治疗、激光治疗和核素注射。,介入术后护理：,心理护理：建立良好的护患关系，使患者对护士产生信任和安全感，从而更好的配合检查及治疗。对不知情的患者进行保密治疗，使患者保持愉快的心情，治疗前数日应给患者进食清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜、水果、蛋类、奶类以及各种豆制品，术前小时禁食、禁水。,术前准备,皮肤准备 穿刺部位清洗干净，做好下腹、外阴及大腿上的备皮工作 。配合医生做好术前准备， 完善各项检查如超、肝功能、血尿便常规、凝血酶原测定，询问有无药物过敏史，做好碘过敏试验。因术后需绝对卧床，故需训练床上使用便器。,药物准备,泛影葡胺支，2利多卡因支，生理盐水的瓶，胃复安支，化疗药物及急救药品。,穿刺部位的护理,术后穿刺点用弹性胶布加压包扎，并用沙袋压穿刺点以上，防止穿刺点皮下出血和血肿。后松弹性胶布并覆盖无菌纱布天，避免浸湿，绝对卧床休息，穿刺肢体呈外展伸直位，避免弯曲受压。严密观察穿刺部位有无渗血、血肿，注意血压、脉搏变化，观察足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍，以及早发现股动脉血栓形成 。,胃肠道反应护理,介入治疗后出现恶心、呕吐等胃肠道症状多为化疗药物的副作用，呕吐时嘱患者暂禁食，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，同时记录呕吐量、颜色和性质，给予肌注胃复安，安定，静注恩丹西酮，使胃肠道症状有所减轻，并嘱患者饮食清淡、少量多餐，并且做好口腔护理。,腹痛的护理,肝癌介入治疗术后可出现右上腹肝区疼痛，一般在术后天出现，天可自行缓解，疼痛的程度与栓塞的范围有关，也可能与肿瘤的供血情况有关。另外一个原因是由于栓塞后刺激肝包膜或腹膜所致，药物在肿瘤组织产生高浓度、高效价杀伤作用，肝组织局部发生水肿、坏死或异位动脉栓塞致腹痛。密切观察腹痛部位、性质、程度及持续时间等，向患者做好解释，以增强心理承受力。对轻度疼痛者可不做特殊处理，对中度疼痛者可给予双氯酚酸钠枚纳肛，对剧烈疼痛者给予哌替啶肌肉注射。,发热护理,早期发热多为坏死组织吸收所致，如体温在以下，一般天自行消退；如体温在以上，可给予药物和物理降温，鼓励患者多饮水。,肝功能损害的观察,介入治疗术后患者可能因肝脏缺血缺氧、化疗药物等因素导致肝功能不同程度损害，出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶均有不同程度的升高，白蛋白降低，部分患者可出现胆红素的升高，表现为黄疸加重、腹水，严重者出现嗜睡、肝昏迷等。对肝功能有损伤的患者，嘱多卧床休息，保证充足睡眠。注意血象变化、保暖、预防感冒，观察患者的意识改变，进行保肝护肝治疗，转氨酶可慢慢恢复。,术后周白蛋白方可恢复。为防止病情加重，护士应注意观察患者皮肤颜色、尿量、意识的变化，及 饮食护理 如术后无明显恶心呕吐，鼓励多饮水，给予补充水分。术后天进食清淡易消化的半流质食物，少量多餐，几天后无胃部不适可进食新鲜蔬菜、水果，食用丰富营养的食品。,康复指导,康复阶段帮助患者树立