ICP监测与脑脊液外引流

ICP监测与脑脊液外引流兰州大学第一医院神经外科郑茂华,第一部分ICP（颅内压）监测,一、颅内压（ICP）监护的指征 指导意见：所有sTBI后头CT显示有异常的病人 都应行ICP监护，这些异常包括： 血肿、挫伤、脑肿胀、脑疝以及局部压 迫！,建 议： sTBI后头CT显示无异常的病人，但有下 列 情况：年龄40岁、 一侧或双侧运动异常、 收 缩压90 mmHg，也应行ICP监护 。 研究小结： 使用ICP监测有导致脑实质出血的危险； 颅内压监测可以指导治疗、预测和改善 预后 若没有颅内压监测也可凭经验治疗， 但可能会导致病情恶化或不良预后！,二、颅内压监护的技术 结 论: 脑室内置管、外接引流及传感装置，是最可靠、 经济、最精确的ICP监测方法。 脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述的 ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、监 测期间无法校对 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测法不准确！,脑室内置管法,ICP监测及脑室外引流系统,ICP监测及脑室外引流系统,脑室外引流系统,脑实质内光纤传导检测法,研究小结： 脑室内颅内压监测法引起的感染 或出血极为罕见，不应成为阻止 该方法使用的原因 脑实质内监测法虽然价格昂贵且 数值不稳定，但在脑室法无法实 施时可作为替补方法 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监 测法已废弃不用！,三、颅内压治疗的临界值 指导意见：当ICP20 mm Hg时进行治疗 建 议：应当把ICP值、临床病情和CT 表现结合起来制订治疗方案 研究小结：就目前的资料而言，ICP为 2025 mmHg时应当积极降颅压治疗,无创颅内压 1986年Rosenfeld认为脑诱发电位的第二负向波（N2）波的延迟时间与ICP有直接关系。影响数据偏差的因素：PO2，低血压导致脑灌注不足，肝性脑病造成的FVEP潜伏期延长等。,无创颅内压 以下情况慎用：垂体瘤压迫视觉传导通路者；明显肝功能异常（腹水、低蛋白血症）；尿毒症者；严重酸中毒者；严重白内障、青光眼、视神经萎缩患者；眼球或视神经损伤等情况导致视神经明显受损者；癫痫发作期患者；65岁以上（FVEP潜伏期延长）。,第 二 部 份,腰大池外引流,适应症,1颅脑创伤后颅内压力持续增高，药物脱水治疗不理 想，不适合手术减压的中等颅内压增高者。2有蛛网膜下腔出血者，在严密观察颅内压变化及生命 体征的情况下，可用于诊断、减压及引流。3脑室出血在严密观察颅内压变化及生命体征的情况下 可行腰大池外引流。,4中枢神经系统感染性疾病，需持续引流脑脊液和鞘 内注射抗菌素进行抗炎治疗。5颅内占位性病变，做反复行腰椎穿刺测量颅内压和 进行脑脊液常规和生化测定。,适应症,6. 交通性脑积水引起颅内压增高者；7. 特发性正性脑积水，行腰大池外引流实验，进行术前评估；8. 外伤或术后早期出现的脑脊液耳漏或鼻漏；,适应症,1凡有脑疝征象者(如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、 呼吸抑制等)，属绝对禁忌。2临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘(视乳头)水 肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管 甚至颅内感染。,禁忌症,4穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。5全身严重感染(败血症)、休克或濒于休克者，或躁 动不安不能配合者。6上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎 穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。,禁忌症,1术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其 顾虑，取得合作。2做局部麻醉药皮内试验。,术前准备,1病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人 头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头 部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背 弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清 可由助手协助以维持体位。,操作方法及程序,2选择穿刺点。两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交 点为第4腰椎棘突。一般选取腰34或腰45椎间隙 进行穿刺。3消毒皮肤，铺孔巾。4局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润 皮下及深层组织。,操作方法及程序方法及程序,5进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以 固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头 侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调 整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减 轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下隙，取出针芯，即 有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或 略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利 滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整 方向后，再行刺入。,操作方法及程序方法及程序,操作方法及程序方法及程序,6置入导丝，见到脑脊液滴出后即置入导丝，拔除穿刺 针。7用穿刺包内扩皮针进行扩皮。8拔除扩皮针后置入引流管，见引流顺畅后外接引流 瓶。9消毒棉球、胶布固定。,操作方法及程序方法及程序,8穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高46h，以 免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降 低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长 平卧时间，并酌情对症处理。,注意事项,1测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均 匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静 脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。2测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端 使液柱缓慢上升。如拔出针芯时见脑脊液喷出，提示 压力很高，则不应继续测压，并立即静脉注20%甘露醇3压颈试验（Queckensted test）仅适用于脊髓病变或 疑有横窦阻塞