优质服务相关内容(A6版)[口袋书]

1 优质服务相关内容优质服务相关内容 1 优质护理服务的目标是什么 答 贴近患者 贴近临床 贴近社会 三贴近 患者满意 社会满意 政府满意 护士满意 四满意 2 优质护理服务的内涵是什么 1 改模式 改革护理工作模式 实施责任制整体护理 落 实床边工作制 责任护士为分管患者提供连续 全程的 护理服务 2 重临床 加强基础护理 丰富护理服务内涵 提高护理技 术水平 拓展服务领域 3 建机制 加强科学管理 逐步建立医院护士岗位管理制 度 建立有效的绩效考核和分配机制 2 20142014 年优质护理服务工作目标年优质护理服务工作目标 序序 号号 项目项目 目目 标标 目标值目标值 确定依确定依 据据 统计方法统计方法 数据来源数据来源 频频 率率 统计人统计人 1 1 优质服务 的目标和 内涵知晓 率 100 医院等 级评审 标准 C 级 2 2 年度优质 服务重点 工作知晓 率 90 2013 年 度监控 数据 评价结果 达标人数 评价总 人数 100 临床护理质 量评价结果 季度 护理质 量管理委员 会 3 3 专科专病 康复训练 落实率 指开展 系统性康 复训练病 种 80 落实康复 训练人数 该病种 住院总人 数 100 4 4 实施康复 训练患者 有效率 80 根据年 度工作 计划制 定 有效患者 人数 实 施训练的 总人数 科室统计 上报 月 季 度 科室每月 统计按季度 上报 护理 部每季度汇 总 3 序序 号号 项目项目 目目 标标 目标值目标值 确定依确定依 据据 统计方法统计方法 数据来源数据来源 频频 率率 统计人统计人 100 5 5 专科专病 患者随访 落实率 80 已随访的 患者人数 该病种 出院总人 数 100 6 6 开展随访 患者数占 阶段内总 出院人数 15 2013 年 报告数 据 10 随访患者 人数 同 期出院患 者总人数 100 4 20142014 年工作计划列表年工作计划列表 主要工主要工 作作 完完 成成 时时 间间 要要 求求备注备注 制定优 质护理 服务工 作年度 计划 1 月 在总结 2013 年优质服务 工作成绩的基础上 根 据医院年度工作重点和 优质服务项目进展制定 2014 年工作计划 对 2013 年未完成 工作进行原因分 析 纳入 2014 计 划 优质服 务工作 总结及 经验交 流 1 月 以护理随访和整体护理 质量提升为重点 总结 2013 年优质服务工作成 效 用事实和数据说话 将个人表现与科室工作 相结合进行交流 督促科室对照 2013 年优质护理 服务质量标准 结合评价情况进 行改进和完善 个案病 例质量 追踪现 场研讨 会 2 月 通过活动提高护士长 组长及责任护士查找典 型病例焦点问题的能力 督促管理人员进一步熟 悉和掌握评审标准 提 在定期质量评价 进行实践 鼓励 护理组长参与质 量检查 5 主要工主要工 作作 完完 成成 时时 间间 要要 求求备注备注 高质控水平 应急预 案演练 评比 3 月 督促护士熟练掌握护理 相关的应急预案 并能 正确 督促处理护理技 术 设备操作和日常工 作中的意外事件 以科室为单位参 加 演练与主要 护理相关的应急 预案 优质护 理服务 经验交 流会 4 月 以 落实功能锻炼 促 进患者康复 为主题 交流各科室实施康复训 练目标计划以来的做法 和进展 推广应用新方 法 了解各科室康复 训练工作进展 总结经验 完善 管理机制 优质服 务阶段 总结 6 月 各科室汇报工作进展情 况 明确下一步重点 拟定具体计划并组织落 实 科室上交书面报告 分析住院患者康 复锻炼及出院随 访等系列工作进 展情况 总结年 度核心任务的进 度和进展 6 主要工主要工 作作 完完 成成 时时 间间 要要 求求备注备注 优质护 理服务 经验交 流会 7 月 以 参与质量管理 提 升优质服务 为主题 交流护理骨干参与实践 病例追踪后对提高个案 服务质量取得的进步 提高科室个案追踪的实 效 通过交流流动 强化病例追踪在 质量持续改进流 程中的主导作用 提高护士的质控 意识 品质管 理 QC 活动 实践系 列活动 3 9 月 开展品质管理的技能培 训 实践及成果发布等 活动 结合整体护理质 量标准的要求 提升护 理管理的内涵质量 护理部根据各阶 段重点工作制定 具体方案 并组 织落实 优质护 理服务 经验交 流 10 月 以 延伸护理服务创优 质 为主题 交流科室 开展健康教育 康复锻 炼及随访系列工作的具 体做法和取得成效 突出 延伸服务 的主题 引导护 士树立以患者康 复结局为目标的 整体护理理念 评选年 12 根据科室总结 季度工汇总年度优质服 7 主要工主要工 作作 完完 成成 时时 间间 要要 求求备注备注 度优质 服务先 进科室 和个人 月作汇报情况及领导小组 工作小组的研究 结合 医院年终考核工作进行 在护理年终总结会表彰 强化优质服务团队的影 响力 务有关数据 结 合护士长汇报报 医院审核 先进 个人即年度 五 星护士 责任护 士管床 质量督 导 逐 月 落 实 以为患者提供安全 专 业 舒适 满意的护理 服务为核心 应用病例 追踪模式 对患者从入 院开始至出院期间的全 程护理质量进行督导 按年度质量控制 计划落实各项具 体措施 进一步 规范护 士岗位 职责考 评管理 逐 月 落 实 根据新修订的护士岗位 管理工作方案和绩效考 核方案 从服务质量 专业技能 岗位培训等 方面对护士进行绩效考 核 优绩优酬 提高护 士创优积极性 按照专项方案落 实各项具体工作 8 主要工主要工 作作 完完 成成 时时 间间 要要 求求备注备注 补充护 士人力 逐 月 完 成 护理部根据全院护士流 动情况和科室需求 随 时组织招聘面试 及时 补充人力 科室应先按流程 成功申请编制 优质护 理服务 工作总 结 12 月 全面总结工作开展情况 及取得的成效 查找不 足 建立长效机制 持 续改进优质护理服务质 量 对成效不明显的 科室 护理部协 同各部门重点帮 助解决实际问题 促进持续改进服 务质量 9 岗位职责岗位职责 神经外科护理组长任职资格及岗位职责神经外科护理组长任职资格及岗位职责 1 任职资格 任职资格 1 具有护理大专以上学历 从事临床护理工作 5 年以上 护 师以上职称 2 临床专科护理业务扎实 基础和专科护理技术熟练 从事 过护理带教工作 有一定的教学和管理能力 护士长不在 位时能代理护士长的工作 3 能熟练掌握神外各种手术的围手术期护理和危重病人的护 理 对颅内压监测 脑室外引流管等的护理技术熟练 术 后病情观察到位 能对下级护士的工作起到指导作用 2 岗位职责 岗位职责 1 在护士长的领导下 负责所在护理小组的日常工作 任期 一年 2 根据工作需要 承担各种班次工作任务 3 在护士长的统筹安排下 必要时可负责本护理小组排班 4 参加科主任查房 科内护理会诊和疑难 死亡病例讨论 掌握所属护理小组病人病情 对危重 急救病人 有医疗 和护理纠纷的病人 高要求的病人 特殊治疗均由组长直 接参与 保证护理工作质量 避免医疗 护理纠纷 10 5 组织并参加科室护理业务查房和业务学习 根据工作需要 定期组织本小组护理业务学习和技术训练和考核 6 督促本组护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程 按工作标准对下级责任护士护理工作进行检查 对下级责 任护士提出问题能及时协助 指导解决 具备解决一般专 科疑难问题的能力 发生的护理差错 事故及时向护士长 汇报 查明原因 吸取教训 将处理意见及时上报 7 制定预见性护理措施 护嘱 对本护理小组的特殊病人 如年老体弱 活动不便 听力视力障碍 神志不清等病人 制订预见性护理措施 如跌倒 压疮 坠床 烫伤 早期 功能锻炼 预防卧床病人尿路感染 深静脉血栓等 8 做好病区管理工作 物品陈设做到统一 规范 保持病区 的清洁 整齐 肃静 安全 做好本病区单元的消毒隔离 工作 预防院内感染的发生 协调病区护理工作 合理安 排病人外出检查 治疗等 安排本小组成员就餐 9 督促检查卫生员 护工的工作 如实评价小组护士及护理 员的工作 10 认真收集资料 协助护士长填写护理月报表和护士长工 作手册 11 节假日须参加查房 神经外科高级责任护士任职资格及岗位职责神经外科高级责任护士任职资格及岗位职责 1 1 任职资格任职资格 11 1 具备完成本岗位职责的能力 2 主管护师以上专业技术职称 大专以上学历的注册护士 3 接受市级以上卫生行政主管部门组织制定的 在相关专业 领域中高级责任护士必须完成的护理继续教育课程 4 熟练掌握基础护理 专科护理及常用急救技术 能独立准 确评估 判断和处理本专业护理问题 能根据病人情况制 订护理计划并组织实施 2 岗位职责岗位职责 1 有权行使神经外科初级责任护士的职能 2 参加护理部领导的专科护理管理委员会 参与相应的护 理工作小组的工作 并履行相应的职责 3 在护士长 护理组长的领导 指导下 负责分管危重病 人的各项护理工作 如 洗头 床上擦浴 会阴抹洗等 做好病人生活护理 保证分管病人的护理质量 4 运用护理程序开展工作 带领初级责任护士对分管病人 进行评估 制定分管病人的护理计划 组织实施 并评 估实施效果 组织对危重病人抢救 5 及时记录 检查 修审下级护士的护理记录 协助护士 长和护理组长做好科室质量控制 修改完善护理工作流 程 6 组织或主持护理业务查房 护理教学查房 危重病人护 12 理会诊和护理个案讨论 7 承担实习或进修护士临床教学任务 8 完成本职能范围继续教育 完成院内在职培训 参与护 理科研 9 承担二线值班和一线值夜班 神经外科初级责任护士任职资格及岗位职责神经外科初级责任护士任职资格及岗位职责 1 任职资格任职资格 1 具备完成本岗位职责的能力 2 本科 大专 中专毕业后取得注册护士资格的护士 3 掌握基础护理技能 各种护理操作规程及常用急救技术 能解决本专科常见的护理问题 4 从事夜班工作者应具备夜班护士的准入资格 2 岗位职责岗位职责 1 在护士长 护理组长领导及高级责任护士指导下实施所 分管病人的各项护理工作 如 洗头 床上擦浴 会阴 抹洗等 做好病人生活护理 保证分管病人的护理质量 2 按照护理工作流程 护理工作标准和技术规范 常规等 熟练完成各项基础护理和部分专科护理工作 3 按要求完成病情观察及护理记录 4 参与急危重症病人抢救配合 熟练的保养 使用各种急 救器材及药品 5 参与常规性护理查房 护理教学查房 参与危重病人护 理会诊和护理个案讨论 13 6 参与临床教学工作 协助高级责任护士指导实习护士或 进修护士完成临床教 学任务 参与并指导助理护士完 成相应的护理工作 7 参与病区管理 确保病区环境整洁 舒适 安静 为病 人制定安全防护措施 如防坠床 防跌倒 约束等 8 每年临床一线值班达院平均数以上 9 按时完成护士规范化培训计划 完成本职称范围继续教 育 完成院内在职培训 护理三级查房制度护理三级查房制度 参照医师三级查房制度 上级护士对下级护士护理病人 的情况进行的护理查房 三级护理查房 主要指护士长 护理 组长 管床护士查房 护士长查房频率每周 1 2 次 组长每天 查 房 一级 自查 二级 组长查 三级 护长查 1 护理查房主要对象 新收危重病人 住院期间发生病情变化 或口头 书面通知病重 病危 压疮评分超过标准的病人 院 外带入 II 期以上压疮 院内发生压疮 诊断未明确或护理 效果不佳的病人 潜在安全意外事件 如跌倒 坠床 走失 自杀等 高危病人 2 具体方法 1 科 区 护士长 护理组长或专科护士每天早上组织对新入 重病人或大手术前后的病人进行查房 2 初级责任护士对分管病人的情况 护理措施及实施效果 14 向护士长 上级护士汇报 3 上级护士通过评估病人病情 护理措施落实情况 评价 护理效果和质量 针对重点问题提出下一步的护理措施 下级护士应在护理记录单记录 并根据查房时的要求实 施护理 4 查房过程中 根据病情需要下级护士可以向上级护士提 出护理会诊的要求 5 护理部主任定期参加护理查房 并对科室的护理工作提 出指导性意见 分级护理标准分级护理标准 分级护理是医生根据患者病情和生活自理能力 确定并实 施不同级别的护理 分别为 特级护理 一 二 三级护理 患者床头卡 一览表均要进行护理级别标记 一级为红色一级为红色 二二 级为蓝色级为蓝色 三级可不设标志 一 基本要求一 基本要求 1 应当以患者病情和生活自理能力为依据 并根据患者的 情况变化进行动态调整 2 遵守临床护理技术规范和疾病护理常规 并根据患者的 护理级别和医师制订的诊疗计划 按照护理程序开展护 理工作 3 护士在工作中应当关心和爱护患者 发现患者病情变化 应当及时与医师沟通 4 及时调查了解患者 家属对护理工作的意见和建议 及 时分析处理 不断改进护理工作 护士实施的护理工作 15 包括 密切观察病情变化和生命体征 正确实施治疗 给药及护理措施 并观察 了解患者的反应 根据患者 病情和生活自理能力提供照顾和帮助 提供护理相关的 健康指导 二 主要内容二 主要内容 一 特级护理 具备以下情况之一的患者 一 特级护理 具备以下情况之一的患者 1 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2 重症监护患者 3 各种复杂或者大手术后的患者 4 严 重创伤或大面积烧伤的患者 5 使用呼吸机辅助呼吸 并需 要严密监护病情的患者 6 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者 7 其他有生命危险 需要 严密监护生命体征的患者 护理工作要点 护理工作要点 1 安排专人护理 严密观察病情变化 监测生命体征 使 用心电监护仪 静脉注射泵等 2 根据医嘱 正确实施治疗给药措施 3 根据医嘱 准确记录液体出入量 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔 护理 会阴护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 确保安全 5 保持患者的舒适和功能体位 实施基础护理 确保病人 的三短 头发 指甲 胡须 六洁 口腔 头发 手足 肛门 会阴 皮肤清洁 16 6 对病人做到知道 床号 姓名 性别 年龄 主管医师 护理级别 饮食 职业 诊断 心理状态 社会关系 住院原因 既往史 主要临床表现和身体状况 治疗和 用药主要方案 辅助检查阳性结果 诺顿评分 7 实施床旁交接班 二 一级护理 具备以下情况之一的患者 二 一级护理 具备以下情况之一的患者 1 病情趋向稳定的重症患者 2 手术后或者治疗期间需要严 格卧床的患者 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 护理工作要点 护理工作要点 1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔 护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 三 二级护理 三 二级护理 具备以下情况之一的患者 具备以下情况之一的患者 1 病情稳定 仍需卧床的患者 2 生活部分自理的患者 护理工作要点 护理工作要点 1 每 2 小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 17 四 三级护理 四 三级护理 具备以下情况之一的患者具备以下情况之一的患者 1 生活完全自理且病情稳定的患者 2 生活完全自理且处于康复期的患者 护理工作要点护理工作要点 1 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱正确实施治疗 给药措施 查查 对对 制制 度度 一 医嘱查对制度医嘱查对制度 1 医嘱经双人查对无误方可执行 必须总查对医嘱 1 次 d 2 电脑医嘱须先进行审核确认无误后再打印执行单 打印 出来的医嘱执行单必须由另一人核对电子医嘱 确定医 嘱执行单内容正确无误后方可执行 执行者在执行单上 记录执行时间 签名等 医嘱执行单保存 1 年 3 临时医嘱的执行单 需经第二人查对无误 方可执行 并记录执行时间 执行者签名 4 一般情况下 护士不执行口头医嘱 遇抢救病人时 医 师下达口头医嘱 执行者大声复述一遍 得到医师确认 后 方可执行 安瓿留于抢救后再次核对 抢救完毕 医生要补开医嘱并签名 当事护士根据抢救记录补签名 18 5 有疑问的医嘱必须询问清楚后 方可审核 打印 执行 二 服药 注射 输液查对制度服药 注射 输液查对制度 1 服药 注射 输液前必须严格执行 三查七对 三查 摆药后查 服药 注射 处置前查 注射 处置后查 七对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 2 备药前要检查药品质量 水剂 片剂注意有无变质 安 瓿 注射液瓶有无裂痕 密封铝盖有无松动 输液袋有 无漏水 药液有无浑浊和絮状物 过期药品 有效期和 批号如不符合要求或标签不清者 不得使用 3 摆药后必须经第二人核对 方可执行 4 易致过敏药物 给药前应询问有无过敏史 使用毒 麻 精神药物时 严格执行 医疗机构麻醉药品 第一类精 神药品管理规定 卫医药 2005 438 号文件 护士要 经过反复核对 用后安瓿及时交回药房 给多种药物时 要注意有无配伍禁忌 同时 护理部要根据药物说明书 规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表 5 发药 注射时 病人如提出疑问 应及时检查 核对无 误后方可执行 6 输液瓶加药后要在标签上注明药名 剂量 并留下安瓿 经另一人核对后方可使用 19 7 严格执行床边双人核对制度 三 三 手术病人查对制度手术病人查对制度 1 手术室护士应查对手术病人的科别 住院号 床号 姓 名 手腕带 性别 年龄 诊断 手术名称及部位 左 右 及其标志 术前用药 输血前八项结果 药物过敏 试验结果与手术通知单是否相符 手术医嘱所带的药品 物品 如 CT X 线片 评估病人的整体状况及皮肤情 况 询问过敏史 2 手术护士检查手术器械是否安全 各种用品类别 规格 质量是否合乎要求 病人体位摆放是否正确 尽可能暴 露术野和防止发生坠床和压疮 3 手术人员手术前再次核对科别 住院号 床号 姓名 手腕带 性别 年龄 诊断 手术部位 麻醉方法及用 药 配血报告等 洗手护士打开无菌包时 查包内化学 指示卡是否达标 凡体腔或深部组织手术 手术前和术 毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对 共同唱 对手术包内器械 大纱垫 纱布 缝针等数目 并由巡 回护士即时在手术记录单记录并签名 术前后包内器械 及物品数目相符 核对无误后 方可通知手术医师关闭 手术切口 严防将异物留于体腔内 4 手术切除的活检标本 应由洗手护士与手术者核对 建 立标本登记制度 专人负责病理标本的送检 四 四 输血查对制度输血查对制度 20 依据卫生部 临床输血技术规范 的要求 制订抽血交叉 配备查对制度 取血查对制度 输血查对制度 1 抽血交叉配血查对制度抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单 病人血型验单 病人床号 姓名 性别 年龄 病区号 住院号 抽血时要有 2 名护士 一名护士值班时 应由值班医师协 助 一人抽血 一人核对 核对无误后执行 抽血 交叉 后须在试管上贴条码 并写上病区 号 床号 病人姓名 字迹必须清晰无误 便于进行核对工作 血液标本按要求抽足血量 不能从正在补液肢体的静脉中 抽取 抽血时对验单与病人身份有疑问时 应与主管医生 当值 高级责任护士重新核对 不能在错误验单和错误标签上直 接修改 应重新填写正确化验单及标签 2 取血查对制度取血查对制度 到血库取血时 应认真核对血袋上的姓名 性别 床号 血袋号 血型 输血数量 血液有效期 以及保存血的外观 必须准确无误 血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内 取回 3 输血查对制度 输血前确认患者或家属已签署知情同输血查对制度 输血前确认患者或家属已签署知情同 意书意书 主动询问患者血型 带病历至床边输血 主动询问患者血型 带病历至床边输血 21 输血前病人查对 须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单 上病人床号 姓名 住院号 血型 血量 核对供血者的 姓名 编号 血型与病人的交叉相容试验结果 核对血袋 上标签的姓名 编号 血型与配血报告单上是否相符 相 符的进行下一步检查 输血前用物的查对 检查袋血的采血日期 血袋有无外渗 血液外观质量 确认无溶血 凝血块 无变质后方可使用 检查所用的输血器及针头是否在有效期内 血液自血库取 出后勿振荡 勿加温 勿放入冰箱速冻 在室温放置时间 不宜过长 输血时 由两名医护人员 携带病历及交叉配血单 共同 到病人床旁核对床号 询问病人姓名 查看头床卡 询问 血型 以确认受血者 输血前 后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用 不同供血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理 盐水冲洗输血器 再继续输注另外血袋 输血期间 密切 巡视病人有无输血反应 完成输血操作后 再次进行核对医嘱 病人床号 姓名 血型 配血报告单 血袋标签的血型 血编号 献血者姓 名 采血日期 确认无误后签名 将输血记录单 交叉配 备报告单 贴在病历中 并将血袋送回输血科 血库 至 少保存一天 五 五 饮食查对制度饮食查对制度 22 1 每日查对医嘱后 以饮食单为依据 核对病人床前饮食 标志 查对床号 姓名 饮食种类 并向病人宣传治疗 膳食的临床意义 2 发放饮食前 查对饮食单与饮食种类是否相符 3 开餐前在病人床头再查对一次 4 对禁食病人 应在饮食和床尾设有醒目标志 并告诉病 人或家属禁食的原因和时限 5 因病情原因限制食物的病人 其家属送来的食物 需经 医护人员检查后方可食用 六 六 标本采集查对制度标本采集查对制度 1 核对电脑医嘱 医嘱执行单和标本条形码上的病人床 号 姓名 性别 年龄 病区号 住院号 标本项目 2 将标本条形码贴在相对应的标本容器上 并经第二人 核对无误方可进行标本采集 3 标本采集时要有 2 名护士 一名护士值班时 应由值 班医师协助 共同到病人床旁核对床号 查对病人姓 名 年龄 性别 查看床头卡 如患者不能回答 有 近家属在场者 让近亲属陈述患者姓名 无误后方可 留取标本 4 留取标本时对医嘱执行单与病人身份有疑问时 应与 主管医生 当值高级责任护士重新核对 不能在错误 执行单和错误标签上直接修改 应重新打印执行单及 23 标签 患者身份识别制度患者身份识别制度 1 为了确保医疗安全 同时使住院患者权益及生命安全得 到最大限度的保障 制定本制度 2 住院患者必须建立床头卡 3 对于治疗 护理时不能配合医护人员进行有效核对的患 者 手术患者 昏迷 智障 神志不清患者 病危 病重 气管切开 气管插管及机械通气患者 存在听力 语言沟 通障碍的 65 岁以上患者 新生儿 婴儿 住院患儿及其 他不能配合有效核对的情况 和成批救治的伤员 2 人 时 必须使用手腕标识 4 护士在给病人使用 腕带 作为识别标示时 必须双人核 对床号 姓名 性别 年龄 科别 住院号 如手腕带 脱落应及时重新填写佩戴 患者转床 转科时 必须更 新手腕带信息 并做到二人核对二人核对 确保患者身份识别信 息与手腕带信息一致 5 患者身份识别方法有床尾 头 卡核对 双向式核对 开 放式询问 请问您叫什么名字 手腕带核对等 6 6 在标本采集 给药 输血或血制品 发放特殊饮食等各 类诊疗活动前 必须严格执行查对制度 并至少同时使 24 用 2 种患者身份识别方法 即同时核对姓名 性别 年龄 核对应从开放式询问 请问您叫什么名字 开始 禁止 仅以房间或床号作为识别依据 如患者不能回答 有近 亲属在场者 让近亲属陈述患者姓名 7 佩戴 腕带 的位置以便于查对 不影响患者其他治疗为 原 则 同时注意松紧适度 保护局部皮肤无擦伤 血运良好 电脑医嘱管理制度电脑医嘱管理制度 1 电脑医嘱的审核 查对 执行必须严格落实医嘱查对制 度 电脑医嘱必须经双人核对 有疑问及时向开医嘱医 生提出并询问清楚 确认无误后方可执行 2 个人密码为进入医嘱系统审核 打印医嘱的唯一权限证 明 并作为出现医嘱处理缺陷或由于医嘱处理不当引起 缺陷时的定责依据 每班使用完毕或交接班前应及时退 出个人电子医嘱处理状态 应妥善管理个人编码与密码 3 护士收到医嘱执行单时 应先与电脑医嘱核对 仍有疑 问时必须及时询问清楚 确认无误后执行 并在执行单 上记录处理时间 签名 执行单保管 1 年 4 遇特殊医嘱如隔日治疗 定时治疗或临时更改治疗等情 况 护士应详细交班 当值护士应按要求及时进行相应 的更改 如手抄的治疗单 已准备的药品等 治疗执行 25 单在科室指定位置妥善保管并交班 防止治疗遗漏或错 误 5 医生取消已登记执行的医嘱时 护士应先取消医嘱登记 即收费处理 后 再由医生取消该医嘱 同时仔细核对静 脉 口服等药物的退药及收费情况 6 审核 执行各种化验检查医嘱时 应打印检验医嘱执行 单并核对无误后 再打印标本采集标签 携执行单采集 标本 签名 7 电脑医嘱的执行情况作为交接班重点内容之一 交班时 交接双方应共同查看电脑有无未审核 未打印的医嘱和 标本采集标签 检查有无上一班已打印未完成的治疗执 行单或其他特殊治疗执行单 核对标本采集标签是否同 时具备医嘱执行单等 8 患者出院时打印医嘱记录单 审核 执行护士应核对清楚 后补签名 印章是本人有效的签名 应妥善保管 科室必须完成新入职护士对电子病历平台 医院信息系统 应用 一般故障排除等的岗前培训 考核合格后方可独立 操作运用系统审核医嘱 书写护理文书 系统应用操作为 夜班准入资格的考核标准之一 护理护理 危急值危急值 报告登记制度报告登记制度 1 病区必须建立并妥善保管 危急值报告记录登记本 2 危急值 是指与正常参考范围偏离较大的检验 检查 26 结果 表明患者可能处于生命危险的边缘状态 3 当班护士对接获的口头或电话通知的 危急值 以及其他 重要的检验 检查结果 接获者必须规范 完整地记录 检验 检查结果和报告者的姓名 工号 与电话 并进 行确认 提供医师使用 4 危急值 接获登记后必须立即通知相关医师 正常上班 时间通知患者经治医生 其他时间或患者经治医生不在 位时通知值班医生 记录通知时间与医师姓名 5 需报告 登记的 危急值 含检验科 放射科 影像科 特检科等辅助科室报告的危及患者生命安全的检查结果 具体内容见附件 6 科室应建立专科护理 危急值 目标 护士在巡视病房 及进行护理时发现患者出现 危急值 时 应立即报告 经治医师或值班医师 并将具体病情 处理过程 结果 记录在护理病历中 护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 报告范围 报告范围 1 专用表格上报项目 院内压疮 跌倒 坠床 输血反应 PICC 导管感染 导管脱出 拔出 针刺伤 职业暴露 27 2 公用表格上报项目 执行 查对医嘱错漏 识别患者错误 给药错误 输血错误 抽血错误 运送中病情变化未及 时发现或处理 咬破体温计 误吸 窒息 咽入异物 仪 器故障 医疗材料故障 走失 自杀 猝死 感染 割 伤 外伤 烫伤 烧伤及其他不能排除事件的发生与护理行 为无关的事件 报告流程 报告流程 一 一般不良事件 二 三 四级事件 的报告处理 1 不良事件发生后当事者先立即口头报告护士长 主管医生 或值班人员 及时采取措施 将损害减至最低 2 使用专用表格专用表格上报项目 当事者 24 小时内小时内填写 护理不良 事件报告表 附件 2 交科室护士长或质控组长 质 控小组对事件进行调查 评定事件等级 分析根本原因 提出具体改进措施 每月每月 5 日前日前将当月的不良事件报告表 交护理部 3 使用公用表格公用表格上报的项目 当事者填写 护理不良事件报 告表 交病区护士长或质控组长 质控小组完成调查 分析 提出具体改进措施 每月每月 25 日前日前将当月的不良事件 报告表交科护士长 科护士长组织质量管理委员会讨论 评定不良事件等级 评价改进计划并签署意见 跟踪改进 情况 在下月下月 5 日前日前将片区所有不良事件表格交护理部 二 严重不良事件 一级事件 的报告处理执行我院医疗 不良事件报告流程 28 1 立即口头报告护士长 主管医生或值班人员 及时采取措 施 将损害减至最低 2 主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或其他相关 处理 同时报告科主任和护士长 3 科主任或护士长接报后立即组织 指挥相关处理工作 同 时报告接受报告单位 相关职能科室 主管院领导 一级事件的报告时限不超过不超过 6h 抢救时可先口头报告 但 需在 24h 内内补交 不良事件报告表 报告内容 报告内容 护理不良事件报告人员须填写 护理不良事件报告表 应详实说明如下内容 一 不良事件受累及患者身份资料 二 不良事件发生时段 地点 护士当时工作状态 三 简述事情经过 处理方法及患者目前状态 四 存在隐患 改进建议 事件涉及部门 五 科室对事件的原因分析和具体的改进计划 分析 反馈 制定整改措施 分析 反馈 制定整改措施 护理部接到报告后 根据不良事件的等级组织处理 一级 事件接到通知后即进行调查和核实 研究解决方案 组织整改 工作 并将结果上报分管院领导 二 三 四级事件由科室 护理质量管理委员会核实 分析 制定改进计划 科室落实整 改措施 护理部审核 提出进一步改进指导 29 每季度护理部统计分析全院护理不良事件数据 类别 发 生原因 通报重点事件 警示全院护士 防范同类事件 奖惩规定奖惩规定 一 奖励 按照 广东省第二人民医院医疗不良事件报告制度 的相 关规定 报告护理不良事件对阻止重大安全事故发生有显著作 用的 报告的不良事件对流程再造有显著帮助的科室 由护理 质量管理委员会审定后报医疗质量管理委员评审 按标准给予 奖励 二 处罚 对以下情形分别予以不同处理 1 不良事件发生后 当事人及时报告 最终未形成医患纠纷 不予处罚 2 不良事件发生后 当事人及时报告 最终形成医患纠纷 处理时按我院医疗纠纷处理制度 酌情减轻 3 不良事件发生后 当事人不及时报告 虽然最终未形成医 患纠纷 但被其他科室或护理总值班检查发现 扣科室质 量分 20 分 次 当事人扣罚 100 元 次 不良事件发生后 当事人不及时报告 最终形成医患纠纷 扣科室质量分 20 分 次 当事人扣罚 500 元 次 并按相 关 30 文件规定进行处理 交接班制度交接班制度 一 值班人员应严格遵照护理管理制度 服从护士长安排 坚守工作岗位 履行职责 保证各项治疗护理工作准确 及时地进行 二 交班前 主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理 记录 重点巡视危重病人和新入病人 在交班时安排好 护理工作 三 每班必须按时交接班 接班者提前 15min 到科室 阅读 护理记录 交接物品 做到七不接 病人数不准 病情 不清 床铺不洁 病人皮肤不洁 管道不通 各项治疗 未完成以及物品数量不符不交接 四 值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项 工作 处理好用过的物品 为接班者做好用物准备 如 消毒敷料 试管 标本瓶 注射器 常备器械 被服等 以便于接班者工作 遇有特殊情况 必须做详细交代 与接班者共同做好工作方可离去 五 早交班时 由夜班护士报告病情 全体人员应严肃认真 地听取夜班交班报告 之后由护士长带领日夜班护士共 同巡视病房 床边交接病情及病房管理情况 六 交班内容包括 1 病人总数 出入院 转科 转院 分娩 手术 死亡人 数 以及新入院 危重病人 抢救病人 大手术前后或 有特殊检查处理 有行为异常 自杀倾向的病人的病情 31 变化及心理状态 2 医嘱执行情况 重症护理记录 各种检查标本采集及各 种处置完成情况 对尚未完成的工作 应向接班者交代 清楚 定点时间治疗和其他原因造成的治疗延迟应建立 书面交班 3 查看昏迷 瘫痪等危重病人有无压疮 以及基础护理完 成情况 各种导管固定和通畅情况 4 贵重 毒 麻 精神药品及抢救药品 器械 仪器的数 量 技术状态等 并签全名 5 双方共同交接电脑医嘱处理情况 点击查找有无未审核 未打印的医嘱执行单和标本采集标签 七 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁 整齐 安静 的要求及各项工作的落实情况 八 其余班次除详细交接班外 均应共同巡视病房 进行床 边交接班 九 交班中如发现病情 治疗 器械 物品交代不清 应立 即查问 接班时如发现问题 应由交班者负责 接班后 如因交班不清 发生差错事故或物品遗失 应由接班者 负责 十 护理记录内容客观 真实 及时 准确 全面 简明扼 要 有连贯性 运用医学术语 进修护士或实习护士书 写护理记录时 由带教护士负责修改并签名 护理会诊制度护理会诊制度 32 一 专科护理会诊 1 护士长 专科护士 各专科小组成员 护理组长具备会诊 资质 2 遇有本专科不能解决的护理问题时 应由病区向相关科室 的护理人员申请会诊 必要时护理部负责协调 3 护理会诊由专科护士或护士长主持 相关专业护士及病区 相关护理人员参加 认真进行讨论 提出解决问题的方法 或进行调查研究 4 进行会诊必须事先做好准备 负责的科室应将有关材料加 以整理 尽可能做出书面摘要 并事先发给参加会诊的人 员 预作发言准备 5 讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情 诊断 治疗护理等方面的问题 参加人员对护理问题进行充分的 讨论 并提出会诊意见和建议 6 会诊结束时由专科护士或病区护士长总结 对会诊进程 结果进行记录并组织临床实施 观察护理效果 对一时难 以解决的问题可以立项专门研究 二 疑难病例护理会诊 1 病区收治疑难病例时 应及时提出申请 由护理部或科 护士长组织护理会诊 内容主要是正确评估病人 发现正 确的护理问题和对病情转归的判断 提出有效的护理措施 及注意的问题 根据临床需要随时进行护理会诊 并在护 理会诊单中按要求记录 2 对特殊病例或典型病例 可由护理部负责组织全院性的护 33 理会诊 会诊前应做好充分的准备 会诊结束时应提供书 面的会诊意见 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 1 要求 保持严肃 认真 积极而有序的工作态度 分秒必争 抢救病人 做到思想 组织 药品 器械 技术五落实 2 病情危重须抢救者 方可进入监护室或抢救室 3 一切抢救物品 器材及药品必须完备 定人保管 定位 放置 定量储存 所有抢救设施处于应急状态 并有明 显标记 不准任意挪动或外借 护士须每日核对一次物 品 班班交接 做到账物相符 4 工作人员必须熟练掌握各种器械 仪器的性能及使用方 法和各种抢救操作技术 严密观察病情 准确及时记录 用药剂量 方法及病人状况 5 当病人出现生命危险时 医生未到前 护士应根据病情 给予力所能及的抢救措施 如及时给氧 吸痰 测量血 压 建立静脉通道 行人工呼吸和心脏按压 6 参加抢救人员必须分工明确 紧密配合 听从指挥 坚 守岗位 严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程 7 抢救过程中严密观察病情变化 对危重的病人应就地抢 救 待病情稳定后方可搬动 8 及时 正确执行医嘱 医生下达口头医嘱时 护士应当 复诵一遍 抢救结束后 所用药品的安瓿必须暂时保留 34 经两人核对记录后方弃去 并提醒医生立即据实补记医 嘱 9 对病情变化 抢救经过 各种用药等 应详细 及时 正确记录 因抢救病人未能及时书写病历的 有关人员 应当在抢救结束后 6h 内补记 并加以注明 抢救结束后 做好抢救记录小结和药品 器械清理消毒工作 及时补 充抢救车药品 物品 并使抢救仪器处于备用状态 10 及时与病人家属或单位联系 护理随防护理随防 病种 三叉神经痛 面肌痉挛 慢性伤口 结果分析和改进措施 见护理台文件夹 基本流程 建立出院患者信息档案 病种 三叉 面肌 伤口 电话随访 随访专员致电患者 时 间根据病人病情和治疗 及出院需要而定 询问病情 康复健康指导 用药 提醒复诊需要解决问 题 随访患者满意度调查 整理登记绘制成本 每月月 底将选择病种出院患者人数 调查表 结果分析 及随访 率上报护士长 不能解决的问题找医生 随访由随访专员负责 科护 士长参与 每月由随访专员 对随访患者进行调查及结果 分析 35 满意度调查满意度调查 每月 20 号左右进行患者满意度调查 结果见文件盒文件盒 告知制度告知制度 约束评估 约束评估 1 患者年龄 意识 活动能力 心理状态 以及需要约束的 部位皮肤和四肢循环情况 包括皮肤颜色 温度 完整性 及有无水肿等 在使用过程中应连续评估 2 告知患者 家属 陪人约束的目的 部位 时间 并发症及 36 配合事项 签订知情同意书 约束的护理约束的护理 1 选择合适的约束工具 掌握使用原则 1 严格掌握约束的适应症 维护患者尊严 2 约束工具只能在短期内使用 对需要连续约束者 应持 续评估其约束的需求 尽早结束约束 3 保护被约束肢体 保持约束肢体功能位 松紧度以患者 活动时肢体不脱出 不影响血液循环为宜 4 约束带必须系活结 2 严密观察约束结果 满足患者的生活需求 预防并发症 1 至少 2h 松解一次 15 30 分 次 并协助患者翻身活动 2 密切观察约束部位的皮肤颜色 血液循环 发现异常随 时松解 必要时给予局部按摩 3 用约束带时肢体处于功能位 约束带下必须垫圈圈松紧 以能伸进一手指为宜 4 使用约束背心 约束衣时 观察患者的呼吸和面色 防止 发生窒息 高危压疮因素评估高危压疮因素评估 诺顿评分表诺顿评分表 37 项目项目 4 43 32 21 1 身体状况身体状况良好一般差极差 精神情况精神情况清醒淡漠模糊昏迷 活动情况活动情况活动自如扶助行走能坐轮椅卧床不起 运动情况运动情况不受限轻度受限严重受限运动障碍 大小便大小便无偶尔发生小便失禁大小便失禁 身体状身体状 况况 4 43 32 21 1 病情病情稳定稳定不稳定严重 营养营养良好一般差极差 体温体温 36 6 37 237 2 37 737 7 38 3 38 3 循环循环微血管快速 充盈 微血管延迟 充盈 轻度水肿中重度 水肿 患者压疮报告 护理流程患者压疮报告 护理流程 38 防跌倒防跌倒 防坠床防坠床 院外带入压疮院内发生压疮 压疮愈合或患者出院 死亡 转科时 科室通过 OA 反馈 至护理部刘玲中邮箱 4 造口 慢性伤口小组每季度巡查 评价护理质量及效果 指导严重压疮的护理 联络员及时反馈护理进展情况 护理部每季度数据 汇总及分析 反馈 小组巡查结果 讲 评护理质量 改进 流程 发现者填写病人压疮报告记录表 1 1 病区护士长审核 24h 内将表格 OA 发压疮指导组护士长 制订并落实护理计 划 科室根据压疮小组的指导及时修订 完善计划 按计划落实护理措施 3 3 并在 压疮 伤口护理单 上记录 期以上压疮严格落实会诊 负责人收到电子报表后 24h 内下 科核查 2 2 判定压疮性质 签署意 见 将表在 3d 内发刘玲中 OA 邮箱 经核查判定为非难 免压疮的 应即电 话告知护理部 并 在报告表中注明 科室分析压疮发生 的根本原因 改进 预防方法和措施 39 评估 评估时机 患者入院时评估得分 24 分至少每天评 估一次 患者病情变化或服用了导致跌倒的药物时需评估 患 者转至其他科时评估 跌倒后评估 评分说明 得分 24 分为轻度危险 25 至 44 分为中度危险 45 分为高度危险 中度及高度危险入院后连续评估 3 天 3 天后无变化者每周评 估 1 次 曾跌倒无 0 有 25 两个医疗诊断及以上无 0 有 15 静脉治疗 留置套管无 0 有 20 无 卧床 扶持 0 拐杖 四脚叉 15辅助工具 依附家具支持 30 步态正常 卧床 轮椅代步 0 身体软弱 10 身体缺陷 20 认知状态了解自己能力 0 高估自己 忽略限 制 15 莫尔斯 评估得分 护理措施 1 入院时向患者 家属 陪护介绍病室环境及安全措施 2 指导患者 家属 陪护使用呼叫铃 3 确保病室内 浴室内灯光明亮及地板干燥 4 教育患者 家属 陪护预防跌倒的方法及注意事项 5 评估患者现用药物的效果及副作用 6 解释预防跌倒的目的 取得患者及家属的理解及协作 40 7 床头悬挂 跌倒风险 警示标识 8 把患者需要的物品 呼叫铃 水杯 尿壶等 放置伸手 9 指导患者穿脱袜子 鞋 裤应坐着进行 10 给予患者合身衣物 建议勿穿滑底鞋 以免滑倒 11 患者下床前 教会患者先坐起 再站起 无不适再行走 12 告知患者有护士 家属 陪护协助下方可下床活动 13 助行器摆放在患者容易取用的位置 14 患者外出检查必须由家属及护送人员陪同及使用平车或轮椅 15 夜间上床栏者 指导患者勿跨越床栏 16 必要时经患者或家属同意进行约束 备注 1 跌倒 坠床患者出现意识变化 生命体征不稳定等紧急情 况时 不可搬动 应立即进行就地抢救 2 按医院不良事件报告制度确定事件等级 一级事件 跌倒 坠床造成患者死亡 或非疾病自然进展过程 中造成永久性功能丧失 二级事件 因跌倒 坠床而非疾病本身造成的病人机体与功能 损害 三级事件 虽然发生跌倒 坠床 但未给病人机体与功能造成 任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 3 科室组织讨论 一级事件必须医务科 护理部人员参加 41 发生跌倒 坠床事件 24h 内报告护理部 并 3 日内上交书面报告表 报告当值医生 护士长 科室主 任 立即进行现场救治 患者生命体征稳定后 医 生应对其进行全身检查 安慰家属 做 好善后工作 轻微外伤 对症处理 严重创伤邀请专科医生会诊 必要时转科治疗 医生进行伤 情认定 根据医嘱治疗 观察 记 录处理效果 根据伤情 按规 定确定事件等级 定期分析 通报全院 吸取教训 制 订改进计划并落实 减少跌倒 坠床 事件发生 向护理部反馈最后结果组织讨论 找事件根 源 最终形成医患纠纷 的 按医院医疗纠 纷处理制度处理 42 院内感染控制管理院内感染控制管理 1 执行手卫生规范 落实下列环节的洗手 接触患者前后 从 同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 接触患者黏膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排 泄物 伤口敷料等之后 穿脱隔离衣前后 摘手套后 进行 无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 接触患者周围环境及 物品后 处理药物或配餐前 其他情况按规范进行手消毒 2 无菌操作严格遵守无菌操作原则 1 输血 输液 采血 各类注射等护理操作所使用的物品 做到一人一份一消毒 2 无菌治疗盘注明铺盘时间 月日时 有效时间 4h 盘 内备好的药品包装符合要求 无菌容器 无菌棉签 复 合碘标明开启时间 月日时 无菌容器 无菌棉签开 启后有效时间 24h 复合碘开启后有效时间 7 天 3 配好的静脉用药液必须在 2h 内使用 启封的各种溶媒 超过 24h 不得使用 封管用肝素钠盐水室温下可保存 2 小时 存放于冰箱有效时间 24h 4 治疗盘内吸痰用物每日更换 1 2 次 3 无菌物品按灭菌日期先后摆放 有明显 规范的灭菌标志 注明物品名称 消毒日期 有效期 无菌物品无过期失效 无菌物品存放区域清洁 无非无菌物品及杂物 4 熟悉各物品消毒方法 掌握消毒剂的选用原则 常用消 43 毒剂的浓度 配制方法与使用方法 器械消毒达到标准 1 氧气湿化瓶 含瓶内水及连接管 一人一用一更换 若 一人长期使用的每周更换瓶 每日更换灭菌注射水 雾 化器连接管一人一用一更换 2 已使用的负压吸引瓶内引流液 每 1000ml 加 3