小肠部分切除端对端吻合术

小肠部分切除端对端吻合术,第四军医大学西京医院外科手术学基础教学组,小肠部分切除端对端吻合术,目的 了解小肠的外科解剖，掌握小肠切 除端对端吻合术的步骤与方法；方法 课堂讲解，课外观看示教片，动物 手术实习；学时 课堂讲解1学时；手术实习2学时。,小肠的解剖概述,小肠包括十二指肠、空肠和回肠， 总长度并不恒定，个体差异较大。离体新鲜肠管平均长约5.56.5m(4.59m)，活体上因有肠系膜附丽形成肠袢长度难以测定。切除小肠超过其长度2/5以上即不符合生理要求，但切除1/2仍可无碍生命。,小肠的解剖十二指肠,十二指肠由于其腹膜覆盖关系与空肠和回肠不同，而且在病变及手术方面与上腹部器官有关，一般单独叙述。,小肠的解剖空肠和回肠,分部与位置 空回肠位于结肠下区，起于十二指肠空肠曲，止于回肠与盲肠连接处，二者长度比例为2:3，无明显界限。小肠1/3位于腹腔左侧，1/3位于腹中部，1/3位于右髂窝及盆腔。小肠定位,小肠的解剖空肠和回肠,小肠壁的结构 浆膜层 空回肠除肠系膜附丽缘的狭窄部分外均有浆膜覆盖。无浆膜覆盖处在切面上肠壁与肠系膜两层浆膜会合形成肠系膜三角。 肌层 内环外纵 粘膜下层 最为坚韧，可很好地支持缝线。 粘膜层 较为松弛，形成环行皱襞。,小肠的解剖空肠和回肠,肠系膜特点 A 肠系膜根部表面投影点位于第二腰椎左侧，由曲氏韧带起，向左下方斜行约15cm，终于右髂窝； B 肠系膜由腹后壁至小肠长约20cm,小肠系膜附丽线与小肠比例约为1/40，头重脚轻，易发生扭转。血液供应 小肠血液供应来自肠系膜上动脉，其由腹主动脉于胰腺颈部后方发出，经胰头沟前方，由十二指肠第三部（降部）前方进入肠系膜根部，分成1016分支形成吻合弓，吻合弓再分出直动脉支到肠壁。血管在肠壁内与环行肌平行，到对肠系膜缘的粘膜下层中始有分枝与邻近者吻合，而主要是与对面的直动脉分枝吻合。因此对肠系膜缘的血液供应相对缺乏。,小肠部分切除端对端吻合术,适应症 肠坏死、多处穿孔、严重肠系膜损伤、肿瘤、局限性炎症等。切口选择 正中旁切口或经腹直肌切口(依术前诊断决定)探查 目的 判断肠病变范围，确定切除多少。 要求 快、准、轻，先止血，后修补。 注意 溢气、溢液(空腔脏器损伤),溢血(血管/实质脏器损伤)。 判断肠活力 依据肠管的颜色、光泽、蠕动和支配肠管血液供应的动脉搏动判定。,小肠部分切除端对端吻合术,处理肠系膜 将拟切除肠管提出切口外，周围用湿盐水纱布保护,“V”形切开肠系膜（无血管区穿洞，两把止血钳钳夹血管,中间剪断,结扎断端，必要时用双重结扎或贯穿结扎)。,小肠部分切除端对端吻合术,肠切除步骤 1 断端距离病变处5cm(恶性肿瘤10cm); 2 预切除肠管两侧分离肠系膜缘脂肪1cm，分别用直长止血钳与纵轴成4560度角夹住肠管肠系膜缘(Why?); 3 将内容物挤向两侧,距止血钳5cm处用肠钳夹住肠管。肠钳带橡皮管,只扣一扣(Why?)。 4 紧贴止血钳切断肠管(切前用湿纱布保护周围组织),处理断端(止血,吸内容物,用75%酒精、1:1000新洁尔灭或1:2000洗必泰擦拭)。,小肠部分切除端对端吻合术,肠切除,小肠部分切除端对端吻合术,肠吻合类型 端端吻合 符合生理，吻合口小，适用于吻合口相称及肠腔较大者。 端侧吻合 适用于肠腔相差悬殊时。 侧侧吻合 吻合口大小不受肠腔限制，易形成盲袢综合症肠吻合要求* 粘膜内翻，浆膜相对；有一层缝线穿过肠壁全层。,小肠部分切除端对端吻合术,小肠端端吻合步骤及方法 1 作牵引线(浆肌层,边距0.5cm,闭合肠系膜三角) 2 全层毯边缝合后壁，全层内翻缝合前壁 3 移去肠钳及吻合所用的敷料和器械(Why?)，手术人员消毒（How ? ）,小肠部分切除端对端吻合术,小肠端端吻合步骤及方法 4 间断缝合前后壁浆肌层; 5 间断缝合肠系膜裂隙; 6 检查吻合口(溢漏,通畅,血运,颜色,渗血,出血); 7 关腹(依具体情况决定是否冲洗腹腔,放置引流,清点器械和敷料,分层缝合腹壁)。,小肠部分切除端对端吻合术,请思考 胃肠吻合的步骤。小肠端端吻合小结(要点) 1 吻合口愈合好(缝二层,血运好,不漏)； 2 吻合口通畅(不阻塞,可容指尖通过)； 3 防粘连(减少翻动肠管,操作轻巧)； 4 注意隔离