非典型性心梗患者的疑难病例

非典型性心梗 患者的疑难病例讨论,目 录,目 的,非典型性心梗患者临床表现的识别,非典型性心梗患者病情动态观察,目 录,病 史 回 顾,患者男，60岁因“纳差，呕吐3天”入抢救室。入室时意识不清，面色苍白，四肢湿冷，恶液质一天前跌倒，既往病史不详。入室后予吸氧，生脉40ml+生理盐水250ml，5%NaHCO3 125ml，参附50ml+5%GS250ml静滴。抽血急查常规、肝肾功能、肌钙蛋白、心肌酶谱、D聚体、动脉血气分析、头颅CT、床边心电图。,病 史 回 顾,病 史 回 顾,病 史 回 顾,检查结果血常规:白细胞计数3.38109/L，中性粒细胞百分比85.5%肾功能：谷草转氨酶275U/L，肌酸激酶11227U/L，CK同工酶93U/L，乳酸脱氢酶859U/L肌酐173ummol/L，钾5.79 mmol/L，二氧化碳10.2mmol/L。肝功能：谷草转氨酶308nmol/L，总蛋白36.1g/L，球蛋23.1g/L，白/球比值1.3。,病 史 回 顾,检查结果凝血酶原时间16.6S，国际标准化率1.37，纤维蛋白原1.87g/L D聚体20g/L。肌钙蛋白I：0.91ng/ml（15:13）11.73ng/ml（17：50）血气分析：PH7.55，碱剩余-5.8mmol/L，血浆碳酸氢盐20mmol/L，乳酸6.9mmol/L。PaO255mmHg，PaCO250mmHg。心电图：窦性心动过速，T波、aVF、V5、V6压低0.5MV。头颅CT：双侧基底节腔梗，老年性脑萎缩。,目 录,讨 论 分 析,三、患者可能性最大疾病诊断是？,二、可能导致的病因有哪些？,一、患者目前可能处于何种状况？,四、你所接诊的非典型性心梗患者的临床表现有？,讨 论 分 析,【非典型性心梗】 急性心梗由于临床表现形式多样，部分患者症状不典型或早期心电图不典型极易引起误诊或延误治疗。【机制】 心肌纤维退行性病变（老年人多见），部分伴发糖尿病患者的心脏神经纤维受损使痛觉冲动的传入减弱、阻断或疼痛阈值增高所致。,非典型性心梗患者的临床表现识别及特点？,讨 论 分 析,非典型性心梗患者尤其此例病人的病情动态观察？,讨 论 分 析,心电图、实验室检查、心脏并发症的动态观察,目 录,概 括 总 结,无痛性急性左心衰消化道症状心律失常肺心病心源性休克晕厥精神症状,临床表现,疼痛性头痛牙痛颈痛咽痛腹痛,概 括 总 结,首发症状 “泵衰竭”,老年人,糖尿病,无痛性症状,临 床 特 点,非典型性心梗患者病情的观察,系列追踪心电图改变(12h/次),动态掌握血清酶学检查变化。,警惕并识别心脏并发症。,非典型性心梗患者心电图的观察,非典型性AMI患者（3%16%）心电图正常的原因发病时间短,记录时间又过早, 尚未能反映心肌缺血、损伤或坏死 坏死心肌范围过小( 少于左心室心肌3% ) 部位特殊如某些部位不出现坏死性Q波( 右心室、左心室后基底部等) 一过性正常或伪性改善,特别是发生于超急性期向急性期发展的过渡阶段; 电生理上心肌“静寂” 区的梗死。,非典型性心梗患者心电图的观察,非典型性AMI心电图表现“表现正常”的ECGP波增大，、aVF、V 1 、V 2 导联P-R段压低0.5mV，V 5 、V 6 导联P-R段抬高0.5mVQ波性：V 1 、V 2 的r波之前出现q波；、aVF导联中出现的q波深度及宽度都不够AMI的标,非典型性心梗患者心电图的观察,非典型性AMI心电图表现ST段在任何导联有0.5mV的压低T波高耸是AMI超急期改变，系梗死早期受损的心肌细胞释放大量的钾离子，致使心肌周围形成高血钾。,非典型性心梗患者病情的观察,多次重复的心电图检查非常必要。坏死性Q 波的平均出现时间为8一12 h, 个别甚至在出现症状1W后才出现典型的图形。心电图上高耸的T波常早于ST段出现改变, 一般在24 h 内才出现典型的AMI图形。,非典型性心梗患者病情的观察,非典型性心梗患者病情的观察,警惕并识别心脏三大并发症心律失常: 出现室早或二联律。心源性休克: 早期出现烦躁不安、呼吸加快、脉搏细速、皮肤湿冷, 继之血压下降、脉压变小。心力衰竭: 早期患者突然出现呼吸困难、咳嗽、心率加快、舒张早期奔马律, 严重时可出现急性肺水肿。,非典型性心梗患者护理措施,一、一般护理休息与环境保持环境安静并限制探视。绝对卧床休息，避免不必要的翻动。保持大便通畅排便时不要太用力，必要时遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，禁忌灌肠。饮食护理急性期禁食，心功能不全者禁饮。,非典型性急性心梗患者护理措施,二、对症护理遵医嘱给予解除疼痛的药物，如硝酸异山梨酯, 严重者可选用吗啡等。合理进行氧疗（SPO294%），由持续过渡至间断。心源性休克患者取休克卧位，密切观察生命体征、意识、尿量，记录出入液量。监测中心静脉压或肺微血管楔压，严格控制补液量及输液速度。,非典型性