重叠综合征

重 叠 综 合 征,刘任田,支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 和慢性阻塞性肺疾病 ( 简称慢阻肺) 是两种不同的疾 病, 但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题, 即所 谓哮喘-慢阻肺 重 叠 综合征 ( a s t hm a -C OPD overlap syndrome, A C OS ) 。A C OS 临 床常见, 但一直 缺乏明晰的定义和诊断标准, 没有相应的治疗建议可循。,2 0 14 年初慢阻肺全球防治创议( G OL D) 更新版发布, 其中增加一章为 A C OS ( 简 介) , 提出 G OL D和哮喘全球防治创议( GINA) 科 学委 员会 联合 制定了有关 AC OS 的指南, 将 首先 在 GI N A 更 新 版中正式全文发表。20 1 4 年 5 月 GI N A 更新 版 发 布, 新增第 5 章, 题目为“ 哮喘、 慢阻肺和哮喘-慢阻 肺重叠综合征( AC OS ) 的诊断: GI N A 和 GO L D 的一个联合项目。该文件的制订大多基于专家共识, 而不是所谓的循证医学证据。其目标有 3 个: ( 1) 识别出具有慢性气流受限疾病的患者; ( 2) 将哮喘从慢阻肺和 AC O S 中鉴别出来; ( 3 ) 决定初始治疗和 / 或转诊的需要。,一、联合指南的背景 在儿童和年青成人, 呼吸道症状的鉴 别诊断与年长成人是有区别的。一旦感染性疾病和非肺部疾病( 例如先天性心脏病、 声带功能异常) 被除外, 在儿童最可能的慢性气道疾病是哮喘。而 在成人( 通常是40岁后) 慢阻肺变得更为常见, 而且在这个年龄段, 具有慢性气流受限的哮喘与慢 阻肺的鉴 别也成为一个重要问题。具有慢性气道疾病症状的患者中, 部分病例同时具有哮喘和 慢阻肺的特征。对于这一类别的慢性气流受限, 以往并没有普遍认可的术语或定义特征。已有研究发现, 同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者频繁加重更常见, 生活质量更差,肺功能下降 更 快, 病死率更高, 医疗花费更大。在这些报道中, 根据采用的 纳入标准不同, 患者年龄、 性别不同, 同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在 15% 5 5 % 之间; 医生诊断的 哮喘和慢阻肺同时存在的患者占 15% 2 0 %。,GI N A 和 G OL D 科学委员会指出, 联合指南旨在为临床医师提供一种方法( 措施) , 以 用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠, 并 提议采用ACOS 这一术语。联合指 南将对 AC OS 的 特征进行描述, 并提出诊断建议, 其中对哮喘和慢阻肺的特征予以同等权重。另外, 联合指南还就 A C OS 的初步处理提出一个简便流程; 其主要目标是指导临床实践。,二、 定义 对于 AC OS 的定义, 联合指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述( c l in i c a l d e sc r ipt io n) , 见表 1。表2列出了哮喘、慢阻肺和 AC OS 的典型特征, 显示其在病史和检查方面存在相似之处与不同之处。,表1：哮喘、 慢阻肺的现行定义和 AC OS 的临床描述哮喘 哮喘通 常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状、病史、例如喘息 、气 促、胸闷和咳嗽 , 这些症状随着时间可有变化, 在强 度上可变化 ; 同时具有可变的呼气性气 流受限 。慢阻肺 慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病, 以持续性气流受限 为特征 ; 这 种气流 受限通常呈进行性发展 , 与气道和肺 部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度。ACOS( 供临床应用的一种描述 ) ACOS 的特征是持续性气流受限, 同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征 。因此 , ACOS 的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征 。,三、 呼吸症状患者的分步诊断 联合指南就 哮 喘、慢阻肺和 ACOS 的诊断和鉴别 诊 断提出了一个分步进行的方法, 共分为 5 个步骤, 其中包括试验性治疗。第一步: 病人患有慢性气道疾病吗?诊断这类疾病的第一步是识别 出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者, 并除外其他可能引起呼吸症状的 原因。这要根 据详细的病史、 体格检查和其他检查( 如胸部 X 线检查、 问卷) 。在临床病史方面, 提 示慢 性气道疾病的特征包括: ( 1) 慢性或复发性咳 嗽、咯痰、呼吸困难或喘息, 或反复性急性下呼吸道 感 染; ( 2 ) 以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史; ( 3 ) 曾使用吸入药物 治疗史; ( 4) 吸烟史; ( 5) 职业危害暴露史。,第二步: 成人哮喘、慢阻肺和 ACOS的临床综合判断 联合指南提出, 考虑 到哮喘和慢阻肺特征之间的重叠程度, 指南提出的诊断方法重点关注区分哮喘和慢阻肺最有用的特征( 表 2 a ) 。( 1) 收 集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征: 通过仔细的病史采集, 包 括年龄, 症状( 特 别是起病和发展变异性、季节性或周期性、持续性 ) , 既往史, 社会和职业危险因素包括 吸烟史, 既 往诊断和治疗以及对治疗的反应, 可获取支持哮喘或慢阻肺诊断 的特征。表 2 b 中的小方框可用来识别与哮喘和 / 或慢阻肺最一致的特征( 划勾 ) 。需要 注意的是, 该表并未列入哮喘和慢阻肺的所有 特征, 而只是列了那些最容易区分哮喘和慢阻肺的特征。,( 2) 比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目: 从表2 b中计数每一栏中划勾的小方格数目, 如具备其中多个( 3 个) 特征( 哮喘或慢阻肺) , 那么在缺乏支持另外诊断的特征的情 况下, 一个 准确诊断的可能性就很大了。需要注意的是, 缺乏上述特征, 其预测价值是很低的, 并 不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一个。例如, 变态 反应病史增加了呼吸症状是由哮喘引起的可能性, 但对 于哮喘的诊断却不是必需的, 因为非变态反应性哮喘是公认的哮喘表型; 而且变应性在一般人群包括以后发生慢阻肺的患者中也是常见的。当某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征数目相似时, 就应该考虑 AC O S 。,( 3) 考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性, 或是否具有两者特征而提示 AC OS。,第三步: 肺功能测定 肺功能测定可明确存在慢性气流受限, 但在区分具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面则价值有限( 表 3 ) 。呼气峰流速( P E F) 测定尽管不能替代肺量计, 如果采用同一仪器反复测定 1 2 周的话, 可能因显示过度的变异性而确诊哮喘, 但PE F正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指标的高度变异性也可见于ACOS。在获得肺功能和其他检查结果后, 需要对上述“ 第二步” 做出的临时诊断进行回顾, 必要时进行修订。如表 3 所示, 一 次就诊测量的肺功能对诊断并不都是确定性的, 其 结果必须结合临床表现加以考虑, 而且要考虑是否已接受治疗。吸入 糖皮质 激素 ( I C S ) 和长效 2受体激动剂( L AB A) 会影响肺功能测量结果, 尤其是在进行检查前未停药或停药时间不长的情况下。因此, 复查肺功能是必要的, 一是有助于确定诊断, 二是可以评估对初始治疗的反应性。,第四步: 开始初始治疗 面对 AC OS 这样一个哮喘和慢阻肺所占 权重均衡的诊断时, “ 默认措施( d e f a u l t p os i t ion) ” 应该是根据哮喘开始治疗。这主要是考虑到在具有未控制哮喘症状的患者, I CS具有预防 病残甚至死亡的关键作用; 对于这 样的患者, 即 使看上去是 “ 轻度 ” 的症状( 与中度或重度慢阻肺的症状比较 ) , 也可能提示存在危及生命的发作风险。,( 1 ) 临床综合评估提示哮喘或 AC OS、 或 慢阻肺的诊断可能性不大, 慎重 的措 施就 是针 对 哮喘 开始治疗, 直到进一步 检查证实或拒绝这一初步诊断。治疗药物包括一种 I C S( 根 据 症状 水 平选 择 低 剂量或中等剂量) , 可加用或 继 续使 用 ( 如果已经使用) L AB A。值得重视的是, 如果存在哮 喘 特 征的话, 不应在未使用 I C S 的情况下使用 L AB A( 即所谓 L AB A单一疗法) 。 ( 2 ) 如果临 床综合评估提示慢 阻 肺, 应 给予恰当的支气管舒张剂( 单用或联合 ) 对症治疗, 但不应单独使用I C S ( 即 I C S 单一疗法) 。 ( 3 ) A C OS 的治疗也应包 括指 南 推荐的其他策略和建议, 包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等。 联合指南指出, 对于大多数患者, 哮喘和慢阻肺的初始管理可在初级医疗机构很好地实施。然而, GI N A 和 GOL D 都 提 出了相应的条款, 建议在患者管理过程中适时进行转诊; 这对于怀 疑 A C OS 的患者可能尤其重要。,尽管 ACOS 的 治 疗所用药物与哮喘和慢阻肺相同, 但原则是不同的。例如, 就长期治疗而言, 慢阻肺患者可以单 独使用长效支气管舒张剂( 2受体激动剂和 / 或抗胆 碱药 ) , 哮喘患者可以单独使用 I C S , 但 A COS 患者原则上应采用 I C S 和长效支气管舒张剂的联合治疗