痔瘘的防治

痔瘘的防治武陟县中医院 张保平拿破仑的滑铁卢战役打输了滑铁卢战役的真正原因 英国一本新书 拿破仑的痔疮 ，痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。 ,拿破仑因为痔疮的疼痛而心烦意乱 ,下达了一系列错误的指令 ,最终导致法军溃败 ,拿破仑法国宣告终结。与河南中医学院一附院肛肠科主任刘佃温合影 继承中医传统疗法，结合现代医学技术，对肛肠常见病、多发病能熟练诊治，具有痛苦小、恢复快、复发率低的优点。 现有专业人员 5人，其中有二名女医生真诚为广大女性患者服务。痔瘘科简介 痔疮肛裂肛周脓肿肛瘘 掌握痔 疮的诊断和预防 掌握 肛裂的诊断和预防 掌握肛周脓肿诊断和预防 肛瘘的诊断和预防预防目的 与要求 小肠：长约 6米 ,分三段：十二指肠（ 20-25cm),空肠（ 2.5米左右） ,回肠（ 3.5米左右） 结肠：长约 1.5米，为小肠的四分之一。直肠解剖什么是痔瘘 痔瘘是痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿、肛门息肉、肛乳头肥大等肛周疾病的统称。 其中以痔疮、肛瘘为多发，故又称痔瘘。痔的流行病学“ 十人九痔 ” 我国 97年统计 患病率 63%痔 占总患病率 81%英国痔患病率为 13.3 美国痔发病率约为 5%高发病率 静脉曲张学说 肛垫下移学说痔的病因病理痔疮的发病机制尚未十分明确，主要的学说主要有以下两个： 是传统的最具代表性的学说，本学说认为痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。1、 直肠静脉无静脉瓣，血液受重力作用不易回流。 2、 直肠血管在不同高度穿过肌层，受粪块压迫及直肠肛门肌肉收缩，影响血流回流。 静脉曲张学说 直肠下端的唇状内赘称肛垫（ Anal Cushions），是人体正常结构。 肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常开合。 肛垫的病理性肥大即谓痔病 (haemorrhoidal disease)。病因病理肛垫下移学说 痔的肛垫下移学说肛垫盆底动力学改变Treitz肌退行性变动静脉吻合调节障碍病理性肥大脱垂出血疼痛根据部位不同分为三类：痔疮内痔 外痔 混合痔示意图内痔 位于齿线以上，平时隐蔽在肛内，排便时轻者便血，重者脱出肛门外，故临床常以便血、脱出为主要症状。 内痔是痔疮中发病率最高的常见病，多发于肛门右前、右后和左侧 即截石位 3、 7、 11点 ，常称为母痔；在其余部位发生的痔，则称为子痔。 内痔I期内痔：无痛出血III期内痔：能下托上II期内痔：能下能上 期内痔：下来不上内痔内痔的分期和临床表现 位于齿线以下，由痔外静脉丛曲张，结缔组织增生，或血管破裂而形成的肿块，表面盖以皮肤，称为外痔。 在肛缘可以看见，不能送入肛内，不出血，以疼痛、发痒或异物感为主要症状。外痔静脉曲张性外痔血栓性外痔结缔组织外痔炎性外痔外痔静脉曲张性外痔 静脉曲张性外痔是齿线以下静脉丛曲张，在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。 男， 45岁 结缔组织外痔 痔内无曲张静脉，血管甚少，大小形状不等。有时只有一个，有时数个围绕肛门一周。 病因：常由便秘引起，当干大便通过肛门时，过度牵拉肛门部皮肤，撕伤肛门皱襞，引起感染发炎、水肿、纤维组织增生。成为外痔。 女， 32岁血栓性外痔 常因排便时用力过猛，剧烈活动或用力咳嗽使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血栓。 女， 18岁炎性外痔 常因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。 男， 28岁，肛门疼痛 3日。 混合痔 ：位于齿线上下，由同一方位的痔内、外静脉丛曲张，互相沟通扩张，齿状线沟消失，上下痔核成为一整体者，称为混合痔。有内痔和外痔两种特征。 混合痔混合痔 女， 56岁，病史 30多年，加重半年。环状混合痔 男， 52岁，大便出血30年，脱出 10年，需手托还纳 1年。混合痔 男， 42岁， 混合痔血栓形成并肛乳头瘤环状混合痔嵌顿 女， 56岁，有痔疮病史 30年，加重一周。为何女性患痔疮多？ 主要有五方面原因：1、 解剖上的差别：子宫在盆腔内挤压直肠，使直肠的弯曲增大，大便通过比男性要慢，容易产生便秘而发生痔疮。 2、 妊娠期胎儿的影响：在妊娠期因胎儿增大，压迫直肠，使直肠肛门的静脉回流发生障碍，也易引起静脉曲张而形成痔。 为何女性患痔疮多？3、 月经和白带的刺激：月经和白带等分泌物经常刺激肛门皮肤，可引起慢性炎症，造成组织增生：形成痔疮和肛门湿疹。 4、 分娩会阴的撕破：妇女在分娩过程中，不同程度地撕破会阴部，导致肛门水肿、疼痛等炎症性外痔的发生。 为何女性患痔疮多？5、 产后腹腔空虚无力：妇女在产后，由于腹腔空虚，使便意感觉迟钝，加上活动少，造成排便无力，粪便在肠道滞留时间较长，排便干燥困难，易撕伤肛门而形成肛裂。 治 疗 原 则无症状的痔无需治疗治疗目的重在消除减轻症状 解除症状较改变痔体有意义保守综合治疗 &手术治疗 个体人性化治疗一、内治法治 疗注 意分清虚实 ，多 以实证为主，多为湿、热、风、燥四气相合而致。治疗法则主要遵循清热利湿法、祛风润燥法和滋阴凉血法为主，此外尚有补气、升提、气血双补等法。治 疗风伤肠络症候：大便带血、滴血或成喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风方药：凉血地黄汤加减治 疗湿热下注症候：便血鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热凉血祛风方药：凉血地黄汤加减治 疗气滞血瘀症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓形成，水肿，触痛明显。舌暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治法：活血祛瘀方药：止痛如神汤加减治 疗脾虚下陷症候：肛门下坠感，痔核脱出需手法复位，便血色鲜或淡。面色少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气升提方药：补中益气汤加减二、外治法 熏洗法：苦参汤、五倍子汤等 外敷法：四黄膏、马应龙麝香痔疮膏等 塞药法：化痔栓、太宁栓 等治 疗三、局部治疗治 疗1. 注射疗法2. 套扎疗法3. 物理疗法4.枯痔钉疗法适应症： I、 II、 III度内痔、内痔伴贫血、混合痔的内痔部分禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外痔等制剂：硬化 剂操作方法：硬化萎缩 法内痔注射疗法 痔的手术治疗 适应症：痔症状反复发作，经非手术治疗无效者，一般多为 III度上内痔及混合痔。禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、中风等；严重的出凝血功能障碍；急性肠炎等。 1. 结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎） 2.外痔剥离、内痔结扎术 3.切除缝合术 4.血栓性外痔剥离术 5.吻合器痔上粘膜环切术（ PPH）常见的手术方法混合痔外剥内扎术1. 合理饮食。多选用蔬菜、水果、豆类等含维生素和纤维素较多的饮食，少含辛辣刺激性的食物 ,如辣椒、芥末、姜等。内痔的预防2.定时排便。正常人每日大便 1次，如厕时间不超过3分钟。3. 注意孕期保健 。下腔静脉受日益膨大的子宫压迫，直接影响痔静脉的回流，容易诱发痔疮，应避免久站、久坐，并注意保持大便的通畅 。4. 保持肛门周围清洁：应经常保持肛门周围的清洁，便后温水熏洗，勤换内裤，可起到预防痔疮的作用。5.提肛运动：向上收缩肛门，早晚各 1次，每次做 30次，这是一种内按摩的方法，有运化瘀血，锻炼肛门括约肌，升提中气的作用。经常运用，可以改善痔静脉回流，可预防痔疮的发生。内痔的预防 痔疮肛裂肛周脓肿肛瘘肛裂 疼痛和出血是肛裂的主要症状。肛裂的分类三分法 期肛裂：也称初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂。 期肛裂：也称单纯肛裂。肛管已形成溃疡性裂口，但无合并症。 期肛裂：即指陈旧性肛裂，一般指肛裂三联症，陈旧性裂口，肛乳头肥大及哨兵痔。 一、新鲜肛裂，经非手术治疗可达愈合。 1、便后用 1：5000高锰酸钾溶液坐浴，促使肛门括约肌松弛； 2、涂抹消炎止痛软膏； 3、口服缓泻剂，使大便松软、润滑。 4、疼痛剧烈者可局部封闭或保留灌肠，使括约肌松弛。 二、陈旧性肛裂经上述治疗无效，可采用手术疗法。肛裂的治疗肛裂的预防 1、保持大便通畅。 2、及时治疗肛隐窝炎症，以防止感染后形成溃疡和皮下瘘。 3、用肛门镜作检查时，切忌粗暴操作损伤肛管。 痔疮肛裂肛周脓肿肛瘘 肛管周围软组织内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛周脓肿。肛周脓肿 低位脓肿：剧烈的肛门疼痛，进行性加重。 高位脓肿：局部坠胀和便意感，不一定疼痛。症状肛周脓肿 男， 25岁，肛周疼痛 7天，体温、白细胞高，爱喝酒、吃辣椒、打麻将。肛周脓肿 女， 30岁，肛周疼痛 3天。肛周脓肿 男， 8月，肛周疼痛 1天肛周脓肿的治疗 脓肿未形成前可保守治疗 脓肿形成后易早期手术治疗：1、脓肿切开引流术，三个月后行瘘管切除术。2、脓肿根治术。 主要有三个方面：1、调理排便最为先：大便干结和腹泻，最易导致肛隐窝炎，引起肛周脓肿。 2、肛隐窝炎要早期治疗：采用坐浴、药栓纳肛、口服抗生素或中医中药疗法，防治炎症深入。 3、养成良好的卫生习惯：养成每日便后洗洁局部的习惯，防止感染。如何预防肛周脓肿 痔疮肛裂肛周脓肿肛瘘肛瘘 绝大多数肛瘘是由肛管直肠周围脓肿所形成，所以，肛瘘初期是以脓肿的局部体征和全身症状为主。肛瘘 男， 35岁，反复疼痛、流脓、瘙痒 5年 一、疼痛 二、流脓 三、搔痒 肛瘘症状 全国肛肠外科会议统一标准分类法：以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位。 1 低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。2 低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外口和瘘道有二个以上者，内口在肛窦部位（包括多发性瘘）。3 高位单纯性肛瘘：仅有一个瘘道，瘘管穿过括约肌深部以上，内口位于肛窦部位。4 高位复杂性肛瘘：有二个以上外口及瘘管有分支，其主管通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口 肛瘘分型索罗门定律 将肛门两侧的坐骨结节画一横线，称肛门横线。当瘘管外口在横线之前据肛缘4cm以内，内口在齿状线处与外口相对，其管道多为直行。如外口在据肛缘 4cm以外，或外口在横线以后，内口多在后正中齿线处，其瘘管多为曲形或马蹄 男， 50岁，持续肛门疼痛，流脓 3年。肛瘘王 男， 25岁，驻马店人，20岁结婚，婚后不久始出现腿窝放屁。先后做了 5次手术。 初步诊断容易，明确诊断难。 术前只有准确定位瘘管的位置，内口的位置，才能为手术的成功提供最有力的保障。 方法有六，看、摸、探、灌、照、切。肛瘘的诊断 1.看 利用索罗门定律， 这一定律的准确率在80%左右，一般作为其他检查前的初步判断。 2.摸即指诊。一般的肛瘘通过 “ 摸 ” 就能诊断清楚。但如果瘘管位置较深，或没有完全形成，或属于括约肌间的，此时需要采取下面措施继续检查。找正确内口 3.探 用探针从肛瘘的外口探入，只要瘘管畅通，探针就可以一直探查到内口。手术时，沿探针把瘘管切开。用探针来定位内口需排除两种情况，瘘管中间闭塞不行，瘘管弯曲不行。 4.灌 针对弯曲的瘘管，摸不行，探针也不行，此时需要从外口灌进液体，看看从什么地方流出来，流出的地方就是内口。使用的液体有美兰，有双氧水。使用这种方法的前提条件是，瘘管畅通。 5.照 B超、 X线摄片、 CT、磁共振检查，这些都属于 “ 照 ” 的范畴，尤其是 B超，近年来在临床广泛应用，一些有经验的检查医生，可以准确描述瘘管的位置、范围、与括约肌的关系和内口的位置。对深部瘘， CT和磁共振检查有重要的参考价值。 6.切 在以上方法都还不能定位内口的情况下，只能去切开瘘管，沿着瘢痕与坏死组织，且切且寻找。 1.药物治疗：肛瘘发作期。 2.手术治疗： （ 1）切开引流 ，日后还需再行根治手术。 （ 2）肛瘘切开术 肛瘘最经典与最主流术式， 90%以上低位肛瘘的治疗采用此方法。 （ 3）瘘管剔除术 对瘘管完全粘连、较细的低位肛瘘，探针无法探入，可以采用剔除术。治疗 4）挂线术 适用于高位肛瘘。挂线术是目前国内外治疗高位肛瘘的最主要方法。以线代刀行慢切割，在切断肛瘘管壁的同时，造成断端的炎症粘连，防止回缩，可以适当起到保护肛门功能的作用。 肛瘘的发生，绝大多数来源于肛门周围脓肿，而肛周脓肿的来源则有多方面的原因。因此，预防肛瘘应注意以下几个方面： 1、饮食要洁净：不洁饮食，可导致腹泻，极易造成肛门腺感染，引起肛瘘。 2、定时排便：要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管皮肤，造成感染。如何预防肛瘘？ 3、要保持肛门清洁：养成便后洗净局部，保持肛门清洁。 4、 检查轻柔：在肛门常规检查时，要轻柔，切忌暴力，以免损伤肛门。同时，大便干结需作灌肠时，也应注意，不要造成肛门损伤。如何预防肛瘘？ 其它肛门疾病肛门瘙痒症 症状： 瘙痒，如虫爬蚁走，有时如蚊咬火烤，令人不能入睡，坐卧不安，无法忍受。于是就狠抓皮肤，暂时止痒，皮肤抓破可出血、糜烂、刺痛，使痒痛加重，更为难受，病人苦恼万分，久之会引起神经衰弱，精神萎靡，食不知味，夜不成眠。 内因方面：首先要及时治疗可引起肛门瘙痒的原发疾病如痔疮、肛瘘、蛲虫、腹泻、湿疹等。 外因方面：外界刺激，如寒冷、炎热、干燥、多汗、搔抓、摩擦、生存环境、气候变化、动物皮毛、化学物质和日常生活用品如化妆品、肥皂、人造纤维等的刺激，都可引起湿疹。肛门瘙痒症病因 避免接触过敏物质，用药以抗过敏，止痒为主，有合并感染者需抗感染治疗。 顽固者，可行肛周封闭。肛门瘙痒症的治疗1、避免皮肤局部刺激，如肥皂刷洗，热水烫洗，过度搔抓。2、少饮酒，忌吃刺激性食物，如虾、蟹、辣椒、煎炸食物等。3、不可滥用止痒和刺激性的外用药物，如碘酒、药酒等。4、生活有规律，劳逸结合，保持情绪稳定，心情舒畅。肛门瘙痒症的预防尖锐湿疣 症状：自觉有痒感、异物感、压迫感或疼痛，常因皮损脆性增加而出血。女性可有白带增多。 1生殖器或肛周等潮湿部位出现