胸腔积液大四2

胸 腔 积 液pleural effusions,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁的脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙。在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液 。,胸膜腔(pleural space),胸膜腔功能减少肺与胸壁的摩擦肺的机械保护和支持负压调节心肺功能肺内水肿液的吸收(高静水压高渗透压性 肺水肿的25%由胸膜吸收),胸膜腔(pleural space),胸腔内压胸腔内压= -肺弹性回缩力功能 残气位 5CMH2O肺总量位-30CMH20肺顺应性下降,胸腔负压增加立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移1CM压力增加0.5,而两肺肺泡内压相同.肺内通气 顺序 :上肺区先进后出,下肺区后进先出,胸膜腔(pleural space),人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,SC,胸水循环的机制,壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6 cmH2O，故胸水从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，对胸水产生吸收 不起作用 。正常胸水0.3ml/kg,低渗,交换量0.15ml/kg/h,最大流量30ml/h胸水的滤过在胸膜腔上部壁层胸膜大于下部，吸收则主要在 横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜淋巴管微孔重吸收 胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水,胸水循环的机制,病因和发病机制(pathogenesis: What causes Pleurisy?),一、胸膜毛细血管内静水压增高漏出液,充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻,病因和发病机制,胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（SLE、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）,二、胸膜毛细血管通透性增加渗出液,病因和发病机制,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液,低蛋白血症肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿,病因和发病机制,四、壁层胸膜淋巴引流障碍渗出液,癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常,病因和发病机制,五、损伤所致胸腔内出血渗出液,主动脉瘤破裂食管破裂胸导管破裂等 产生血胸、脓胸、乳糜胸,病因和发病机制,一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,临床表现,结核性胸膜炎症状特点,多见于青年人常有发热、干咳、胸膜性胸痛、呼吸困难,临床表现,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，渐进呼吸困难，伴有消瘦原发部位肿瘤的症状,临床表现,二、体征(sign),胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：典型胸腔积液体征原发疾病的体征,胸腔穿刺 ： 诊断性 治疗性胸水检查,实验室检查(laboratory examine),一、外观 (appearance)漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。,一、外观 (appearance),脓性胸水：若有臭味，大肠杆菌或厌氧菌 血性胸水：洗肉水样或静脉血样 ，结核、肿 瘤、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸。 巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 黑色胸液：曲菌感染。 草绿色胸液：类风湿关节炎,二、细胞 (cell)1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。,二、细胞 (cell)5、血性胸水红细胞超过5109/L时可呈淡红色红细胞超过100109/L时可呈静脉血样胸水血细胞比容外周血的50%以上为血胸6、恶性胸水可以查到肿瘤细胞40%90%多次检查可以提高检出率7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,三、PH正常约为7.6PH7.3 感染性、类风关、食道破裂、肿瘤pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致类肺炎性胸水pH7.0，需要引流恶性胸水pH0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.,七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、SLE 、恶性胸水可 200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定：恶性胸水的敏感性和特异性均 大于90% 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,0.3-0.5L积液X线下仅见肋隔角变钝；更多的积液 显示外高内低的弧形阴影; 液气胸时积液有液平面;大量积液甚可整个患侧致密阴影，纵隔推向健侧积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其它病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间、肺与膈之间,X 线检查,CT检查能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤,X线检查,1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般 量不多2. 横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移 3.肺内病灶4.肺不张和肿块 5.纵隔是否增宽 6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭,X 线检查,X线上鉴别积液性质时应注意,7.胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤8. 肋骨破坏和骨折9.动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效,X线上鉴别积液性质时应注意,X线检查,B超示胸腔积液,鉴别胸腔积液、胸膜增厚定位、定量、引导穿刺,B 超检查,胸膜活检(pleura biopsy)胸腔镜或开胸活检支气管镜（咯血或气道阻塞时可行）,经皮闭式胸膜活组织检查对病因诊断有重要意义可发现肿瘤、结核以及其他肉芽肿性病变拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检 简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性率40%75%,胸膜活检,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸膜肥厚时： 胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位,鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 30g/L 30g/L细胞数 100106 /L 500106/L,二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage),1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条：,Light标准,二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage),漏出液应寻找全身因素：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；其次有恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液。,三、寻找胸腔积液的病因,鉴别诊断应注意： 体温； 肺或胸膜病变的性质； 有无平卧位加重的呼吸困难，心脏是否正常； 有无腹水或腹内肿块，有否下肢或全身的水肿； 浅表淋巴结肿大， 关节病变； 免疫学检查， 周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果； 胸液和痰中特殊病原体和癌细胞；,三、寻找胸腔积液的病因,渗出性胸液常见原因,结核性胸膜炎 癌性胸膜炎: 肺癌,间皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤 肺炎伴发胸膜炎化脓性胸膜炎肺吸虫胸膜炎 结缔组织病胸膜炎： 风湿,类风湿,SLE乳糜性胸膜炎: 结核, 外伤, 丝虫, 纵隔瘤, 淋巴瘤 胆固醇性胸膜炎: 结核,糖尿病,梅毒,癌瘤,三、寻找胸腔积液的病因,漏出性胸液常见原因,左心衰竭肝硬化 肾脏疾病 低蛋白血症,三、寻找胸腔积液的病因,类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低,结核性胸腔积液 恶性胸腔积液,发病年龄 年龄较轻 年龄较大胸水外观 多为草黄色 多为血性胸水增长速度 慢 快癌细胞 阴性 阳性LDH 200400U/L 500U/LPH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性 阳性染色体 整倍体 非整倍体胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、病程早期有大量胸水 时，泼尼松30mgd，一般疗程约46周,控制感染 引流冲洗 促使肺复张，恢复肺功能,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,治 疗 treatment,三、恶性胸腔积液 (malignant pleura effusion),1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔,胸腔穿刺抽液的注意事项,大量胸水每周抽液2-3次首次抽液不超过700ml,以后每次不超过1000ml复张后肺水肿：过快、过多抽液引起。 表现：剧咳、气促、咳大量泡沫状痰； 双肺满布