格林巴利综合症的护理查房2

格林巴利综合症,Guillain-Barr Syndrome,的护理查房,11床,孟祥奎,男,76岁，住院号：411906，患者因“四肢乏力伴麻木5月余，加重5天”于2012-01-31 12:00急诊平车送入院。患者家属诉5个多月前无明显诱因下出现四肢乏力，以双下肢为主，脚踩棉花感，行走不稳，伴四肢麻木，以手掌及脚底明显，曾在外院治疗。2011年11月12日于我院神经内科查肌电图检查示四肢周围神经源性损害电生理改变，脑脊液检查提示蛋白细胞分离。诊断：慢性格林巴利综合症； 2012年01月26患者自觉双下肢乏力、麻木加重，伴有咳嗽、咳黄色粘痰，在柳州市中医院住院治疗，病情无改善，今转我院，门诊拟“慢性格林巴利综合症；2型糖尿病；高血压病；肺部感染；老年性退行性心脏瓣膜病”收住院。 查体：T36，P90次/分，R20次/分，BP98/55mmHg。神清,双侧瞳孔同圆等大，直径3mm，光反射灵敏，饮水有呛咳，双上肢肌力4-5级，双下肢肌力0级。腱反射消失，四肢偏身痛触觉减退。血常规：WBC 8.61*109/L；RBC 4.00*1012/L;Hb 119.0g/l;PLT 196*109/L；淋巴细胞百分率 8.7%；中性粒细胞百分率 81.3%；既往糖尿病病史10余年，血糖波动在12.3-26.4mmol/l，予胰岛素微泵控制血糖，2-2 10:00出现呼吸急促、费力，SPO285%,血气分析示型呼吸衰竭，予气管插管机械通气 。2-3行血浆置换治疗。,基本概念,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林-巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS）,是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根外周神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合症。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。,病因与发病机制,确切病因不明，属神经系统的一种迟发型过敏性自身免疫性疾病，可能与感染、疫苗接种有关。多数病人在本病发病前1-4周有呼吸道、肠道感染病史，最常见为空肠弯曲菌感染，约占85%，此外还可有病毒、支原体等感染。,病原体入侵,机体免疫识别错误,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,周围神经髓鞘脱落，神经根炎症,发生免疫反应,临床表现,运动障碍,临床表现,感觉障碍,脑神经损害,自主神经症状,神经反射异常,并发症,诊断,1、病前1-4周有感染史，急性或亚急性起病,2、四肢对称性无力、迟缓性瘫痪和脑神经损伤,3、末梢性感觉障碍,4、常有脑脊液蛋白-细胞分离现象（一般起病后第3周最明显）典型的脑脊液改变：蛋白质含量增高（正常0.15-0.45g/L ），而细胞数正常（白细胞数0-5*109/L ）,四肢乏力，以双下肢为主，脚踩棉花感，行走不稳，伴四肢麻木，以手掌及脚底明显，双下肢肌力0级。,腱反射消失，四肢偏身痛触觉减退,腰穿检查，脑脊液示白细胞计数正常，蛋白质升高。,5、肌电图检查，符合GBS电生理改变,示四肢周围神经源性损害电生理改变,治疗要点,PE-将患者的异常血浆分离、清除后，再将剩余细胞成分加入正常人的新鲜冷冻血浆或代血浆等置换液输回体内，或将异常血浆分离后用吸附法除去血浆中有害物质再输回体内。,血浆交换（plasma exchange，PE）,免疫球蛋白静脉滴注（intravenous immunoglobulin，IVIG）,糖皮质激素（皮质类固醇 corticosteroids）,其他 对症治疗和预防并发症用抗生素防治各种感染。,辅助呼吸,患者出现气促、动脉氧分压低于70mmHg时可行辅助呼吸。,IVIG血液和其他液体中具有免疫活性的一类蛋白质称为抗体，又叫免疫球蛋白或丙种球蛋白。它是从健康人血中提取出来的，这种制剂称为人血丙种球蛋白。,甲基泼尼松龙（methylprednisolone，甲基强的松龙）500mg/d，i.v滴注，连用5-7d地塞米松10 mg/d，i.v滴注，一疗程7-10d,预后,本病为自限性,预后大多良好，单相病程经数周数月恢复70%75%的病人完全恢复25%遗留轻微神经功能缺损5%死亡, 常死于呼吸衰竭空肠弯曲菌感染者预后差高龄起病急骤辅助通气者预后不良,护理诊断31/1P1清理呼吸道无效 与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多有关 P2躯体活动障碍 与肌肉进行性瘫痪有关 P3恐惧 与呼吸困难、肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗有关 P4有误吸的危险 与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力等有关 P5有营养失调的可能 与咀嚼无力、吞咽困难所致进食减少有关 P6有皮肤完整性受损的危险 与躯体运动功能受损有关 P7潜在并发症 酮症酸中毒 P8生活自理缺陷 与全身肌肉无力、活动受限有关2/2 P9低效型呼吸形态 与周围N损害、呼吸肌麻痹有关3/2 P10有血容量不足的危险 与血浆置换时引出的血流流速快有关 P11有感染的危险 与留置导尿管、中心静脉导管有关 P12潜在并发症：深静脉血栓形成,I1(1)低流量吸氧，保持呼吸道通畅 (2)指导并鼓励病人进行有效咳嗽，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由内向外。 (3)必要时，按医嘱予雾化吸入并吸痰。 (4)做好急救准备,随时进行气管插管和使用呼吸机。O1 2-2 10:00出现呼吸急促，予气管插管，机械通气,31/1P1清理呼吸道无效 与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多有关,P2躯体活动障碍 与肌肉进行性瘫痪有关,I2(1)保持关节功能位，防止足下垂畸形。 (2)加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发 症，促进康复。,P3恐惧 与呼吸困难、肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗有关,I3（1）及时了解病人的心理状况，主动关心病人，耐心倾听病 人的感受，认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、 安心和放心休息。 （2）指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助 分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励 病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。O3 患者恐惧感减轻,P4有误吸的危险 与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力等有关,I4（1）患者饮水呛咳，按医嘱予插胃管。 （2）按时给予鼻饲饮食，每次喂食前回抽胃液，超过 150ml暂停鼻饲，每次喂食不超过200ml，间隔时间 不少于2小时。 （3）床头抬高30。O4 未发生误吸,P5有营养失调的可能 与咀嚼无力、吞咽困难所致进食减少有关,I5(1)向病人说明插胃管的目的及方法，取得合作。 (2)给予鼻饲高蛋白，高维生素，高热量流质饮食，多食 水果、蔬菜，补充足够的水分。 (3)了解病人每日进食的情况，估其营养状况，必要时遵 医嘱静脉补充足够的营养。,P6有皮肤完整性受损的危险 与躯体运动功能受损有关,I6（1）保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。 （2）有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、 衣服、被单随湿随换。 （3）各种导联线、导管固定妥当，防止受压。O6 未发生压疮,P7潜在并发症 酮症酸中毒,I7(1)密切监测血糖、血钾、动脉血气分析值。 （2）根据血糖结果，随时调整胰岛素用量，血糖降至正常 时，不要轻易停用胰岛素，防止反跳，给予小剂量维 持。 （3）随着补液和胰岛素治疗，钾向细胞内转移可使血清钾 降低，根据血清钾结果，及时补钾。 （4）评估有无酮症酸中毒的症状：意识模糊、虚弱、呼 吸深快、丙酮味呼吸，甚至昏迷。O7 血钾低，已予补钾处理，未发生酮症酸中毒。,P8生活自理缺陷 与全身肌肉无力、活动受限有关,I8(1) 协助患者洗漱、喂食、大小便、个人卫生等生活护理， 保持口腔清洁。 (2)保持病床清洁，协助病人定时翻身，防止皮肤并发症。,2/2 P9低效型呼吸形态 与周围N损害、呼吸肌麻痹有关,I9(1)摆好病人体位，有利于呼吸。 (2)向患者解释应用呼吸机的目的及方法，取得配合。 (3)定时查血气分析，根据血气分析指数调整呼吸机参数。 (4)观察自主呼吸频率，及时调整呼吸机模式。 (5)吸痰动作快速有效，防止缺氧，同时密切观察心率变化， 如有异常，立即停止操作。,3/2 P10有血容量不足的危险 与血浆置换时引出的血流流速快有关,I10(1)严密监测神志、血压、心率、面色、肢端温度，每小 时监测生命体征一次，防止低血压性休克。 (2)观察皮肤有无搔痒、斑丘疹等血浆过敏反应。 (3)穿刺部位有无渗血、血肿、血流量是否充足，管路是 否通畅。,P11有感染的危险 与留置导尿管、中心静脉导管有关,I11(1)保持尿管的通畅，观察尿液的颜色、性质及量。 （2）妥善固定，防止滑脱、打折、扭曲、堵塞等。 （3）搬动病人前要注意夹闭尿管，避免尿液倒流而发 生逆行感染。