呼吸科规培疑难病例讨论.ppt

慢性阻塞性肺疾病 规培医师疑难病例讨论 本次规培医师疑难病例讨论的目的 一 掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断二 掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现三 熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则四 慢性肺源性心脏病的定义 机制 诊断标准 拓展内容 病情简介 黑龙江中医药大学附属第一医院入院时间 2017年04月08日出院时间 2017年04月21日患者翟XX男56岁汉族主诉 反复咳嗽 咳痰 喘息20余年 加重10天 呼吸困难3小时 病情简介 患者20年前因不慎感邪而出现咳嗽 咳白痰症状 未予重视 后每因劳累 天气寒冷出现咳嗽 咳痰 症状逐年加重 伴活动性后喘息 起初未引起重视 此后症状反复出现 逐年加重 自行服用止咳化痰 抗炎类药物 具体药物及用量用法无法提供 症状控制一般 病情简介 曾在我科室住院治疗 期间出现喘息 呼吸困难 意识不清 转入重症监护室 经抗炎 平喘 护胃 化痰 营养支持 改善心肌供血 改善心动等对症治疗 用药予硫酸庆大霉素 天册 左克 西克 血必净 痰热清 二羟丙茶碱 洛凯 田力 氨复命 贝科能 维生素C 唯嘉能 必澳 欣康 可必特 氢化泼尼松 症状好转后出院 病情简介 出院后上述症状控制一般 仍反复出现 但始终未继续用药治疗 病情简介 10天前因不慎感寒后出现咳嗽 咳痰 喘息症状加重 咳痰色白 量较多 质粘稠 无发热 恶心 呕吐 自行口服抗炎 止咳化痰类药物 症状不见改善 由家人急送至我院 急诊以 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 收入我科 病情简介 现症见 咳嗽 咳白痰 喘息 胸闷 食少纳呆 小便尚可 大便溏 1 2次 日 睡眠尚可 病情简介 基本生命体征T36 2 P104次 分R22次 分BP105 75mmHg 病情简介 体格检查神志清楚 查体合作 呼吸急促 肺气肿体征阳性 左侧胸廓塌陷 触诊语颤左侧减弱 左侧胸部下部触及胸膜摩擦感 右肺叩诊过清音 左肺中下叩诊浊音 左肺呼吸音减弱 双肺可闻及湿啰音 散在干啰音 左肺可闻及胸膜摩擦音 语音传导减弱 心率 104次 分 律齐 P2 A2 腹肌紧张 长期咳喘导致 肝脾胁下未触及 双下肢无浮肿 病情简介 实验室检查血常规 白细胞计数5 96 109 L血红蛋白量174 00g L中性粒细胞百分比72 80 嗜酸性粒细胞百分比0 70 嗜酸性粒细胞数0 04 109 LC 反应蛋白 5 00mg L超敏C 反应蛋白4 67mg L生化常规 二氧化碳结合力34 00mmol L葡萄糖8 14mmol L凝血全套 D 二聚体 未见异常 病情简介 实验室检查血气分析 PH7 31PCO285 70mmHg红细胞压积Hct59 病情简介 实验室检查肺CT 1 慢支 肺气肿 肺大泡2 左肺炎3 心包积液4 左侧胸膜增厚并钙化头CT 右侧基底节区脑软化灶 病情简介 实验室检查心电图提示 窦性心动过速 肺性P波心脏三维彩超示 三尖瓣返流 轻度 心率过速 心包积液 微量 TDI室壁运动分析 室间隔舒张功能减 做事整体舒张功能减低 左室收缩功能未见明显异常 该患者可能的诊断 POINT1 初步诊断 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重慢性肺源性心脏病 型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺部感染 分级并发症 机制诊断标准并发症 血气分析临床思维总结 该患者诊断为2型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 17 第一步 病人是否存在酸中毒或碱中毒 看pH值 如果pH 7 35为酸中毒 7 45为碱中毒 PH7 36 酸中毒第二步 酸 碱中毒是呼吸性还是代谢性 看pH值和PCO2改变的方向 同向改变 PCO2增加 pH也升高 反之亦然 为代谢性 异向改变为呼吸性 PCO286 70mmHg第三步 如果是呼吸性酸 碱中毒 是单纯还是混合 HCO3 和PCO2呈相反方向变化 1 PaCO2升高同时伴HCO3 下降 呼酸合并代酸2 PaCO2下降同时伴HCO3 升高 呼碱并代碱 血气分析 PH7 36PCO286 70mmHgPO258 60mmHgHCO3 47 4mmol LBE 20 70CL 88 00mmol L 需要完善的检查 POINT2 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 来源于 2016年GOLD指南 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD 严重程度评估1 症状评估2 肺功能评估3 急性发作风险4 合并症 D Dyspnea mMRC 呼吸困难评分 来源于 2016年GOLD指南 肺功能评估 来源于 2016年GOLD指南 慢性阻塞肺疾病综合评估 CAT评分量表 来源于 2016年GOLD指南 该患者的分组 C组或D组 慢性阻塞肺疾病并发症 一 慢性呼吸衰竭二 自发性气胸三 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病 corpulmonale 简称肺心病 是指由支气管 肺组织 胸廓 肺血管病变致肺血管阻力增加 产生肺动脉高压 继而右心室结构或 和 功能改变的疾病 根据起病的缓急可分为慢性和急性肺源性心脏病两类 来源于 内科学 诊断标准 一 X线检查二 心电图检查三 超声心动检查四 血气分析五 血液化验六 其他 慢性肺源性心脏病并发症 1 肺性脑病2 酸碱失衡及电解质紊乱3 心率失常4 休克5 消化道出血6 弥散性血管内凝血 DIC 7 深静脉血栓 来源于 内科学 治疗方案 POINT3 稳定期长期家庭氧疗的指征 1 PaO2小于等于7 3kPa 55mmHg 或者SaO2小于等于88 伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症2