起搏器基础知识基础讲座

,*.Quelle:.,Schaubildtitel,起搏器基础知识,北戴河医院重症医学科,起搏器简史起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访,内容导读,起搏器历史.,1958年10月8日在瑞典的Karolinska医院， Ake Senning(心胸外科医生)植入了第一台完全植入式心脏起搏器,Arne Larsson和他的第一台起搏器,1958年10月8日在瑞典的Karolinska医院， Ake Senning(心胸外科医生)植入了第一台完全植入式心脏起搏器,Arne Larsson和他的第一台起搏器,起搏器历史.,Rune Elmquist工程师,Ake Senning外科医生,6,起搏治疗的历史,1958年 第一台永久起搏器植入人体1967年 VVI 起搏器问世1977年 DDD起搏器问世1982年 频率应答起搏器问世2002 家庭监护(BIOTRONIK)1958年-2013年:半个世纪的心脏起搏治疗历史,Page 1,8,起搏器系统,病人导线起搏器程控仪,起搏器,脉冲发生器,起搏器的外观,起搏器的内部构造,连接部分,混合电路,钛金属外壳,锂碘电池,脉冲发生器分类,单腔（心房或心室）按心腔分 双腔（心房和心室） 三腔（ 右心房+双心室） 频率适应性按频率适应性分 非频率适应性 永久按放置时间分 临时,脉冲发生器的分类,临时起搏器,电极导线,电极导线,心房电极导线,心室电极导线,电极导线分类,心房导线按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左室） 单极导线按极性分 双极导线 被动导线按固定方式分 主动导线（螺旋电极） 激素导线按含药物分 非激素导线,主动与被动固定,被动电极导线,主动电极导线螺旋电极,起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访,内容导读,SJM internal use ONLY,ACC/AHA/HRS 起搏适应证指南,美国心脏病学会 （American College of Cardiology ACC) 美国心脏协会 （American Heart Assioation AHA)美国心律协会 （Heart Rhythm Society HRS),SJM internal use ONLY,症状 + 记录到的事件,病历中的ECG记录非常重要!,可靠的起搏适应证,=,起搏适应证,SJM internal use ONLY,症状,可能有所不同，但可以包括:黑蒙、晕厥头晕、易疲劳健忘心悸胸痛呼吸困难,SJM internal use ONLY,记录的事件,心电图24h Holter监测倾斜试验EP测试,常见的起搏器适应证,窦房结功能障碍（病窦）房室传导阻滞房扑/房颤伴缓慢心室率；肥厚性心肌病神经介导性晕厥,窦房结功能障碍（SSS）,窦房结功能障碍（病窦）包括：一系列心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征，后者药物治疗可加重心动过缓而使治疗矛盾窦房结功能障碍也可表现为窦房结变时性功能不全，即对运动或应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升太慢、上升频率不足或下降太快,窦房结功能障碍的永久起搏适应证,I类：记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现有症状的窦性停搏（证据级别C）有症状的变时性功能不良（证据级别C）由药物（必须使用）引起的窦性心动过缓，且伴有症状（证据级别C）IIa类：窦房结功能障碍导致心率40 bpm，症状与心动过缓之间存在明确证据（证据级别C）有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（证据级别C）,窦房结功能障碍的永久起搏适应证,IIb类：清醒状态下心率长期 40 bpm，但症状轻微者III类：无症状的窦房结功能障碍者（证据级别C）虽有心动过缓的症状，但已经证实并非由窦性心动过缓引起（证据级别C）服用非必须的药物导致的窦性心动过缓（证据级别C）,房室传导阻滞的起搏适应证,房室传导阻滞分为：不可恢复有症状的一度房室传导阻滞和二度1型房室传导阻滞二度2型房室传导阻滞三度房室传导阻滞。,常见适应证小结,窦房结功能障碍综合综合征（病窦）：有症状的窦缓窦房结变时性功能不全药物（必须使用的）引起的窦缓，有症状房室传导阻滞：有症状的一度和二度1型二度II型三度慢性房颤：心室率40 bpm；心室长间歇3s有症状的神经介导性晕厥有明显流出道梗阻的肥厚性心肌病,内容导读,心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访,31,起搏器的选择,32,起搏器NBG代码,33,位置,类别,使用的字母,I,II,III,IV,V,起搏的心腔,感应的心腔,对感应的反应,频率应答,多点起搏,O-无R-有频率应答,O-无A-心房V-心室D-双重(A+V),S- 单一的(A 或 V),S- 单一的(A or V),O-无T-触发的I-抑制的D-双重(T+I),O-无A-心房V-心室D-双重(A+V),The NASPE/BPEG (NBG) 代码,仅生产者设计用,O-无A-心房V-心室D-双重(A+V),SJM internal use ONLY,VVI模式,VVI起搏AV失同步,VVI起搏,35,VVI 模式,优点提供心室起搏支持相对易于植入和评估费用相对低缺点A-V同步丧失，可能发生起搏器综合症（起搏器综合征（Pacemaker syndrome）是指安装人工心脏起搏器病人出现起搏前没有的心悸、气短、晕厥、头颈部跳痛发胀、胸痛、冷汗、低血压的一组病征，它多见于安装VVI型起搏者，发生率20） - 解决最基本的问题,双腔起搏系统,两根导线心房导线心室导线一个脉冲发生器伴两个起搏电路 电路1为心房起搏和感知电路2为心室起搏和感知,双腔起搏是:,心房和心室的起搏和感知,努力模仿心脏的正常收缩顺序(心跳丧失时起搏!),38,DDD 模式,优点： 植入后适合转换 可以类似于 AAI, VDD 会在不同的心房速率和A-V传导时，努力保持 A-V 同步缺点：不能为变时性功能不全患者或者有可能发展为变时性功能不全的患者实时提供帮助 -提供正常的房室激动顺序,DDDR模式,DDD模式基础上可以为变时性功能不全以及慢性房颤伴慢心室率的患者提供实时的心率支持。有研究显示变时性功能不全的发病率在起搏治疗患者中为58%，30%的SSS患者在2.5-4年的随访期中窦房结功能恶化，目前很多学者认为，DDDR起搏适合于所有需要DDD起搏者，VVIR起搏适合于所有需要VVI起搏者原因：1.患者的窦房结病变可能具有进展性； 2.患者如发生快速房性心律失常时，带有频率应答功能的起搏器显然比无此功能的起搏模式更符合生理。 3.患者合并有其它心脏病变需要合用的受体阻断剂或其它抗心律失常药物会诱发或加重患者的变时性功能不全。 -最完善的双腔起搏模式,39,选择起搏器需考虑的主要因素,1、经济因素2、永久性房颤3、神经介导性晕厥4、更多的生理性及安全性功能,SJM internal use ONLY,起搏器植入,术前准备,术前常规检查（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超声心动等）停用抗凝药物（阿司匹林1周，低分子肝素12小时，华法林3天）术前谈话及签字介绍手术如何进行术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，麻烦越少！）病人或家属在手术同意书上签字备皮（双侧颈、肩、胸壁）术前禁食6小时建立静脉通道，术前半小时给予抗菌素,手术步骤,皮肤消毒，局麻，切开选择血管入路（头静脉、锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉.）制作起搏器囊袋放置电极导线测试起搏参数（阈值、阻抗、P/R波振幅、膈神经刺激）固定电极导线起搏器与电极导线连接起搏器放入囊袋缝合伤口,手术通常12个小时, 心室电极导线固定于右室心尖部, 心房电极导线固定于右心耳内,电极导线的定位,后前位和侧位胸部X线,测试内容：阈值 (电压)阻抗P/R波振幅膈肌刺激 (10V),带植入模块的ICS 3000,起搏参数测试 起搏分析仪,ERA 3000,Reliaty,术中测试正常值,术后处理,即刻：X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位）起搏器程控（如需要）后期：沙袋压迫止血6小时，密切观察伤口，有无出血及血肿，第3天换药一次，更换敷料术后卧床24小时，第二天下地床旁活动心电监测3天，观察起搏器的起搏和感知功能静脉给予抗菌素48小时术后7天拆线（用可吸收缝合线者此步骤省略），更换敷料出院前起搏器测试,术后注意事项,饮食无特殊要求注意观察伤口，出现红、肿、热、痛及时就医。术后2周可以洗澡1个月内起搏器侧上肢轻微活动，避免高举手臂，3个月内避免剧烈活动家用电器通常不会影响起搏器的工作手机要远离起搏器15cm之外，用起搏器对侧的耳朵接听手机，不要将手机放在上衣口袋内禁止靠近大功率电器设备（如大功率电机、内燃机、变压器、变电站、雷达站等）快速通过机场安检及超市的防盗系统不会影响起搏器，乘飞机时出示起搏器识别卡远期注意囊袋的破溃问题，尤其较瘦的病人有些医疗的诊治是禁忌的，如MRI、高频物理治疗等，体外除颤电极离开起搏器10cm外科手术使用电刀时应将起搏器调整至VOO或DOO模式，待术后恢复原起搏模式,囊袋血肿电极导线脱位、微脱位阈值升高感染（局部、全身）心律失常（房颤、室速、室颤、心脏停搏）气胸、血胸、血气胸血栓或栓塞心肌穿孔、心包填塞,急性肺水肿过敏反应神经损伤肌肉/神经刺激起搏器综合征囊袋破溃及感染起搏系统障碍（电子元件故障，电极导线绝缘层破损、导线断裂，电池提前耗竭）,并发症,心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访,内容导读,什么是起搏器的程控随访？,在单位时间内，定期通过外