2025慢性阻塞性肺病（GOLD）指南更新要点解读课件

慢性阻塞性肺病（GOLD）指南要点解读（2025）目录01前言02更新亮点解读引言

居高不下的发病率和死亡率使得慢性阻塞性肺疾病成为全球公共卫生挑战。为提高临床对慢阻肺病的认知、改善慢阻肺病预防与管理现状，2001年首部慢性阻塞性肺疾病（GOLD）指南被推出。此后，GOLD科学委员会结合前沿进展对GOLD指南内容进行每5年1次的重大修订以及年度更新，以保证其科学性和先进性。更新亮点解读01更新亮点1：肺量计检查可被视为衡量个体整体健康状况的一个指标

有证据显示，肺功能轨迹与个体的早逝、呼吸、心血管系统和代谢类疾病的发生率及其所致急性入院密切相关。

解读：1.受多种因素影响，每个人在其一生中可能会经历多种不同的肺功能变化轨迹，这些轨迹可能低于或高于正常的肺功能水平。更新亮点1：肺量计检查可被视为衡量个体整体健康状况的一个指标

有证据显示，肺功能轨迹与个体的早逝、呼吸、心血管系统和代谢类疾病的发生率及其所致急性入院密切相关。解读：2.一项纳入108246名20-100岁之间个体的丹麦研究显示，与正常水平肺功能个体相比，高水平肺功能个体相关指标的多变量校正HR分别为：①

任何原因急性入院：0.93，因呼吸系统疾病入院：0.80，因心血管疾病入院：0.91；②

全因死亡率：0.84，呼吸系统疾病所致死亡：0.49，心血管疾病所致死亡：0.57。3.另一项基于美国Framingham后代数据的队列分析也显示：①25~40岁时FEV1低于预计值80%的个体，在成年早期时的呼吸、心血管和代谢异常发生率更高。②

成年早期肺功能低下者在随访期间的全因死亡率更高（HR：2.3）。更新亮点2：菌群失调与慢阻肺病的存在及其不良事件发生相关GOLD2025在病理学部分增加了关于菌群失调的介绍解读1.菌群失调指气道微生物组的紊乱，在慢阻肺病患者的气道中广泛存在。2.基因测序分析检测呼吸道样本中肺微生物组的敏感度远高于传统培养方法，其能检测到气道中的多种细菌，表明下呼吸道并非无菌。3.多种风险因素，如吸烟和早产会改变黏膜免疫和肠道及气道微生物组，并通过「肠-肺轴」相互作用。4.病毒感染和慢阻肺病急性加重（AECOPD）期间，肺微生物组谱型会发生变化，且抗生素和口服/吸入糖皮质激素（ICS）会以不同方式对其产生影响。5.菌群失调与慢阻肺病的存在及其特征相关，可能通过改变黏膜防御和刺激肺部炎症来促进慢阻肺病的发展。更新亮点2：菌群失调与慢阻肺病的存在及其不良事件发生相关GOLD2025在病理学部分增加了关于菌群失调的介绍解读7.一项纳入253例临床慢阻肺病稳定期患者（中位随访时间4年）的纵向队列研究显示，与厚壁菌门为主或平衡微生物组相比较，变形菌门为主的气道微生物组患者死亡率显著增加（HR分别为2.58和7.47）

GOLD2025指出：尽管观察结果表明菌群失调在慢阻肺病发展中起重要作用，但目前尚缺乏纵向数据和干预性研究，其确切因果关系及其在预后、诊断或治疗方面的潜在应用，仍需进一步研究。更新亮点3：更新了肺量计检查时的LLN值、z分数和参考值信息（p27），增加“吸入支气管舒张剂前/后肺量计检查”流程图，以明确有症状患者是否存在气流阻塞

解读：④

尽管存在局限性，GOLD2025

仍建议使用GLI-Global方程作为评估慢阻肺患者肺功能损伤的参考标准。⑤GOLD2025继续建议，使用FEV1占预计值的百分比对气流阻塞的严重程度进行分级。3.新增流程图更简明地解释了GOLD2025的观点，即：①

吸入支气管舒张剂（BD）前的肺功能测试可以作为初步测试，以明确有症状患者有无气流阻塞；②

如果吸入BD前肺功能测试未显示出阻塞：则无需进行吸入BD后的肺功能检查，除非临床高度怀疑慢阻肺病。在后一种情况下，FVC容积反应（BD引起的FVC增加）可揭示气流阻塞。但可能需要进一步检查来探究患者出现症状的原因，并进行后续随访，包括在一段时间后重复肺功能测试；③

如果吸入BD前的肺功能显示气流阻塞：应使用吸入BD后的测量值来确认慢阻肺病诊断。④

吸入BD前FEV1/FVC显示阻塞，但吸入BD后不显示阻塞的个体已被证明未来发展成慢阻肺病的风险增加，应密切随访。更新亮点3：更新了肺量计检查时的LLN值、z分数和参考值信息（p27），增加“吸入支气管舒张剂前/后肺量计检查”流程图，以明确有症状患者是否存在气流阻塞

解读：1.GOLD2024提示：①

对于重复检查FEV1/FVC仍≥0.7，且疑有慢阻肺的年轻人（年龄<50岁），将该比值与其预测的正常值低限（LLN）比较，可能有助于确定其最佳管理方式。②

对肺功能损害严重程度的解读取决于是否存在适当的参考值，且应考虑种族因素。2.GOLD2025保留了上述观点，并补充更新了以下内容：①

建议在慢阻肺病诊断时使用BD后的肺功能测定值。②

使用LLN的一个等效方法是使用z分数（观察值与测量均值之差与标准差的比值）。z分数为-1.645相当于第5百分位数。③LLN值和z值评估高度依赖于FEV1有效基准方程的选择，BD后参考值在识别轻度慢阻肺病方面比BD前参考值更优。更新亮点3：更新了肺量计检查时的LLN值、z分数和参考值信息（p27），增加“吸入支气管舒张剂前/后肺量计检查”流程图，以明确有症状患者是否存在气流阻塞使用吸入BD前/后肺量计检查诊断COPD的流程更新亮点4：增加「慢阻肺病的心血管风险」作为初始评估相关内容

慢阻肺病常伴有心血管疾病（CVD），反之亦然，但医生往往只关注其专长领域（肺或心脏），而忽视这一点。慢阻肺病和CVD的适当治疗对患者预后至关重要，且需区分临床稳定期与急性加重期。解读1.关于临床稳定期慢阻肺病：①

此类患者CVD发病率较高，也是其（尤其是轻中度气流阻塞患者）的主要死因，但这些疾病常被忽视，未得到及时治疗。②

慢阻肺病与CVD存在衰老、吸烟等共同风险因素，且在发病机制和病情发展方面相互影响。慢阻肺病导致的系统炎症、肺换气异常、肺过度充气以及运动性呼吸困难所致体力活动减少等，可导致CVD发生或发展；而CVD也会通过心肌收缩力异常所致肺泡和支气管水肿、毛细血管后肺动脉高压，以及骨骼肌氧输送减少所致体力活动减少等机制加剧慢阻肺病病情。更新亮点4：增加「慢阻肺病的心血管风险」作为初始评估相关内容2.

对于慢阻肺病急性加重期，GOLD2025指出：①

该期患者的心血管风险显著增加，需重视其鉴别诊断、监测CVD标志物，并根据CVD指征使用β受体阻滞剂和他汀类药物。②

预防AECOPD不仅能影响患者预后、肺功能和健康状况，还可降低急性加重期间及之后的CVD风险。

基于上述原因，GOLD2025推荐对慢阻肺病患者的主要CVD（动脉高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常）进行筛查，并根据现有指南进行治疗。但目前常用的心血管风险评分可能低估慢阻肺病患者的CVD风险，需进一步研究。而同时纳入肺功能指标（如FEV1）或能提高标准心血管风险评分的预测价值。更新亮点5：补充、更新了胸部CT在慢阻肺评估中的相关内容CT可以深入了解慢阻肺病中存在的结构和病理生理学异常，并增进人们对该病表型、严重程度和结局的认识。

解读GOLD2025对于胸部CT作用，增补了以下内容1.评估肺气肿：CT评估也常用于评估伴有明显肺过度充气的慢阻肺病患者（FEV1为15%~45%）。CT低衰减区（密度≤-950HU的百分比，%LAA-950）占比是客观量化肺气肿的最常用方法，且与肺气肿的病理表现、气流阻塞的生理测量，以及症状、急性加重、肺癌风险、疾病进展和死亡风险增加相关。2.筛查肺癌：美癌症协会目前建议，对年龄在50~80岁之间、有20包年吸烟史者，无论戒烟时间长短，都应考虑通过CT成像检查肺癌。更新亮点5：补充、更新了胸部CT在慢阻肺评估中的相关内容CT可以深入了解慢阻肺病中存在的结构和病理生理学异常，并增进人们对该病表型、严重程度和结局的认识。3.评估气道异常：气道粘液栓也可在CT上可视化并系统计数或创建粘液栓评分。尽管粘液栓的存在和粘液特异性症状之间的重叠性很差，但较高的粘液栓分数与较差的肺功能、较高的CAT评分、更频繁的急性加重和较高的死亡率相关。由于粘液栓的系统评分很繁琐，临床实践中尚未常规开展，但这是一个值得深入研究的领域。

4.评估慢阻肺病相关合并症：如肺间质异常、食管裂孔疝和肝脂肪变性等。更新亮点6：新增了气候变化对慢阻肺病影响的内容

极端高温和低温都会导致人类超额死亡，且极端高温的致死影响会随热浪持续时间增加而增加。解读相关研究显示：①

极端气温可使慢阻肺病患者的死亡风险增加，且低温风险更高。②

高温可增加呼吸系统疾病患者的住院风险。一项涉及美国约1250万医疗保险受益人的研究显示，每日室外温度每升高5.6℃，呼吸系统疾病所致住院率会增加4.3%。

③

低温则增加慢阻肺病的急性加重风险。一项纳入16254例AECOPD的病例交叉对照研究显示：a.平均气温每下降1℃，COPD加重事件的风险增加0.8%；b.平均气温每下降5℃（28天内平均温度）对COPD加重存在长期影响（OR1.106，p<0.001），其中老年患者（OR=1.134）和未接受吸入药物治疗者（OR=1.110）的病情更易加重。更新亮点7：更新了「稳定期慢阻肺病疫苗接种」的推荐

极端高温和低温都会导致人类超额死亡，且极端高温的致死影响会随热浪持续时间增加而增加。解读GOLD2025仍建议慢阻肺病患者应根据当地相关指南接种所有推荐的疫苗，并根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的最新指导，将以下2种疫苗的建议更改为：①

应每年接种流感疫苗（B级证据）；

②

应接种一剂21价肺炎球菌结合疫苗（PCV21）或PCV20（B级证据）。更新亮点8：纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗，作为慢阻肺随访期药物治疗补充

极端高温和低温都会导致人类超额死亡，且极端高温的致死影响会随热浪持续时间增加而增加。解读GOLD2025认为，对于急性加重高风险患者，无论是初始还是随访升级治疗，固定三联均仍是优选方案。但将恩塞芬汀和度普利尤单抗的信息纳入了慢阻肺病的随访期药物治疗部分，并对相应图片进行了更新更新亮点8：纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗，作为慢阻肺随访期药物治疗补充

极端高温和低温都会导致人类超额死亡，且极端高温的致死影响会随热浪持续时间增加而增加。基于两个关键的可治疗特质：持续性呼吸困难和急性加重的发生，GOLD2025新增了以下建议：①

对于已使用双支扩长效BD的慢阻肺病患者，如仍有呼吸困难，可考虑加用恩塞芬汀（ensifentrine）。

②

对于已使用LABA+LAMA+ICS仍有急性加重的慢阻肺病患者，如血嗜酸性粒细胞≥300个/μL且有慢性支气管炎症状，推荐考虑加用度普利尤单抗（dupilumab）。③

在更新后的「慢阻肺病的维持用药」，将恩塞芬汀纳入磷酸二酯酶3和4（PDE3和PDE4）抑制剂的选项；将度普利尤单抗纳入了新增的生物制剂选项。更新亮点9：纳入了恩塞芬汀和度普利尤单抗减少AECOPD的最新证据及建议GOLD2025在慢阻肺病预防和管理证据概述：药物治疗部分，增加了「PDE3和PDE4抑制剂」的内容，并更新了「其他有潜力减少急性加重药物」的内容，以反映恩塞芬汀和度普利尤单抗的最新证据。解读1.

恩塞芬汀是一种新型、首创性吸入式PDE3和PDE4双抑制剂，具有抗炎和支气管舒张作用。它通过调节环磷酸鸟苷水平，使平滑肌松弛。①

在III期平行试验中（ENHANCE研究），使用标准喷射雾化器给予恩塞芬汀，可显著改善患者肺功能及呼吸困难，但对生活质量的影响不一致。②

研究提示其能降低急性加重率，但在患者群体的选择上，并未特意挑选急性加重风险较高的患者。③

研究未评估该药在LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS治疗基础上的疗效，还难以确定其在治疗中的地位。④

研究未发现安全性或耐受性问题。但恩塞芬汀目前仅在美可用。更新亮点9：纳入了恩塞芬汀和度普利尤单抗减少AECOPD的最新证据及建议2.度普利尤单抗是一种全人源单克隆抗体，可阻断白介素-4和白介素-13的共享受体组分。3.在两项大型III期双盲随机试验中（BOREAS、NOTUS研究），患有慢阻肺病、慢性支气管炎、上一年度尽管接受LABA+LAMA+ICS治疗，但仍发生≥两次中度急性加重或至少一次重度急性加重病史，且血嗜酸粒细胞计数≥300个/μL的患者，在接受度普利尤单抗治疗后，52周内急性加重次数减少，肺功能改善，健康状况好转。4.GOLD2025更新了「减少AECOPD频率的干预措施」，在其中加入了度普利尤单抗。这进一步证实了该药的临床应用潜力，也提示生物制剂可能在慢阻肺病治疗中扮演越来越重要的角色。更新亮点10：对当前使用LABA+ICS治疗患者的管理进行了更新、细化

将ICS撤药内容整合至「当前使用LABA+ICS治疗患者的管理」部分，并增加了新的流程图解读GOLD2025认为：1.一般而言，如果有ICS使用指征，则LABA+LAMA+ICS已被证明优于LABA+ICS。2.对于目前使用LABA+ICS的患者，应重点检查其既往是否发生急性加重或对ICS治疗有积极反应。更新亮点10：对当前使用LABA+ICS治疗患者的管理进行了更新、细化3.如果患者没有相关的急性加重史，则考虑更换为LABA+LAMA；但若转换涉及撤停ICS时，需评估其利弊。4.若既往有急性加重史，但当前未发作，则表明对LABA+ICS治疗有积极反应。若使用LABA+ICS治疗后呼吸困难仍存在，应考虑升级为LABA+LAMA+ICS三联疗法。5.若患者当前发生急性加重，则血EOS计数可用于指导治疗：如<100个/µl，可考虑改用LABA+LAMA；而≥100个/µl时，则建议使用LABA+LAMA+ICS。6.应评估ICS停药的益处和风险，血EOS>300个/µl是ICS停药后病情急性加重风险增加的指标。更新亮点11：推荐基于中心或远程的肺康复、远程教育和自我教育管理

解读1.肺康复在慢阻肺病远程医疗领域拥有最高质量的研究，包括明确的运动训练计划。2.相关研究和临床指南明确了远程康复可实现与面对面或基于中心的肺康复相似的临床效果。建议为稳定期慢性呼吸系统疾病患者，尤其是慢阻肺病患者提供基于中心或远程的肺康复选择。3.有效肺康复计划的关键在于纳入下肢耐力训练。4.远程康复仍需面对面评估，以完成全面的康复前评估，且需适当培训和基础设施。但考虑到缺乏训练有素的人员和技术吸引力，需确保远程肺康复不被滥用。5.2022年的一项Cochrane综述显示，自我管理干预可提高慢阻肺病患者的生活质量并减少住院。6.远程教育和自我管理有潜力减轻医务人员的工作负担，并改变患者的监测和医疗服务提供方式。但其仍存在许多未解问题和重要局限性。更新亮点12：在合并症部分增加了肺动脉高压的相关内容

解读1.肺动脉高压（PH）指平均肺动脉压（mPAP）高于20mmHg，可通过右心导管插入术评估。2.PH分为五类：动脉性PH（PAH，1类）、与