筋膜疼痛与扳机点

肌筋膜疼痛和扳机点 个人小结杨元平 什么是肌筋膜 什么是筋膜 筋膜（ fascia）位于肌肉的表面，分为浅筋膜（ superficial fascia）和深筋膜（ deep fascia）两种。 （ 1）浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪 、浅静脉 、皮神经以及浅 淋巴 结和淋巴管等。脂肪的多少因身体部位、性别和营养状况不同。临床常作的皮下注射，即将药液注入浅筋膜内。 （ 2）深筋膜位于浅筋膜深面，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍于全身且互相连续。深筋膜包被肌或肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜 ， 伸入肌群之间与骨相连，分隔肌群，称肌间隔。 中医对筋膜的认识附于骨节者为筋，包于 肌腱 外者为膜。是联络关节、肌肉，主司运动的组织。为肝所主，并赖肝血的滋养。素问 痿论： “肝主身之筋膜。 ” 运动学领域中的筋膜研究 术语： 筋膜是作为一个系统而存在的，它是一个连续不断的系统，从最深层的骨骼到皮下。它是一种包裹身体的材料，构成身体的外形，并保持适当的姿势。 从运动学的角度看筋膜是一个力学的网络，它传输的信息是压力和张力，并且有很强的记忆功能。 筋膜的结构特点双袋结构 Doublebagbonystation张力的整体性 双袋结构 肌肉是悬挂在 600多个有筋膜组成的袋子里。肌肉纤维从来也没有附着在骨头上，只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜融合的。 肌肉受神经系统控制，对刺激作出快速反应，肌肉的收缩带动了筋膜，内层筋膜又带动了骨膜，从而有个骨骼的运动。 双袋结构中的外袋有机的相连形成 “铁轨 ” ，其内层和骨膜融合的部分就是 “车站 ” 。 张力的整体性 张力的整体性事什么意思呢？ 整体张力的结构是要在稳定性和机动性之间找到平衡点。 肌筋膜提供了一个连续的网络，对于骨骼、关节囊、还有内脏、肌肉，它既能限制、稳定它们，又可以通过扩张筋膜来调节对它们的压力。 整体张力结构所受到的压力总是局限在某一部分，而应对这种压力的张力则是整体的，连续的。例如：（吹起的气球） 张力的整体性 筋膜的四大功能包裹： 筋膜覆盖集体的所有结构，在分隔它们的同时将其连接起来，使他们固定于特定的位置，同时又具有一定的活动性。保护： 筋膜覆盖于所有器官表面，对其提供支持并进行保护，分布于不同器官上的筋膜的密度是不同的，这使得不同的器官抵抗性、固定性和活动性个有不同。维持姿势： 维持姿势，即维持稳定，由运动系统来决定。本体感受器位于筋膜内，位于肌肉组织内的肌梭和 Golgi肌腱感受器，与韧带和关节囊内的Pacini小体和 Golgi小体一同维持身体的张力，并调节身体姿势。在这一过程中，肌肉起非常重要的作用，而筋膜负责其中的连接。 肌筋膜疼痛与机能障碍肌痛点手册 中说 :急性的疼痛会活化大脑皮质的运动运动和感觉两部分，产生认知和运动行为的一种经验，而不只是一种情绪性的经验。慢性疼痛引起的痛苦和急性疼痛的经验，会在大脑里不同的部位被处理。被动运动和功能锻炼的重要性。通路： 结缔组织形成血管、淋巴管以及神经、动脉和静脉的通路，内分泌和外分泌通路均有结缔组织形成，因此，在代谢过程中，筋膜起非常重要的作用。因为筋膜决定器官的外形（如肝脏），形成包含酶和激素的囊泡（胆囊、淋巴结），筋膜的张力影响器官的功能。 从筋膜角度考虑骨骼肌功能障碍的原因 姿势不平衡。 生活习惯、应激工作、休闲放松。 遗传性姿势不良：双腿不等长、脊柱侧弯等。 围产期损伤。 情绪因素 :性格的内向和外向。 因工作或者损伤后反复拉伸或牵拉。 创伤、炎症反应、感染。肌筋膜痛中扳机点的病理生理 在肌筋膜中有一种被称为基质的物质，这种材料可以是固态、半固态或液态形式存在。当这种基质由液态转为胶质时，肌筋膜变得发紧，如果不经过治疗很难使得这种基质再次转为液态，如果致病因素长期存在，则常可使肌筋膜上出现扳机点。病理生理（ 1）肌肉的慢性损伤遗传因素，免疫静息下乙酰胆碱浓度肌细胞后连接持续去极化运动终板处收缩性结节形成慢性持续肌节缩短局部能量的消耗增加局部血循环的减少神经血管反应物质局部缺血和低氧刺激释放传入神经触发点疼痛引起 致敏刺激神经血管反应物质释放能量危机（ Energy Crises)病理生理（ 2）病理生理（ 3）长期短缩肌节触发点疼痛骨骼肌周围筋膜的挛缩和增厚变硬产生 肌肉牵张治疗防碍致敏伤害性感受器传入神经将疼痛信号传入脊髓中枢疼痛信号邻近的脊髓节段扩散牵涉痛引起神经元的兴奋性和神经元受体池长期的中枢疼痛致敏增高扩大顽固性牵涉痛病理生理（ 4）神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。生物力学失衡正常力学失衡 拮抗肌疲劳损伤 继发性触发点加重脊柱退行性变 椎间盘脱出椎体间不稳定脊柱稳定肌功能异常肌筋膜触发点肌内张力矛盾改变加重或引起肌肉内本体传入冲突矛盾运动控制产生加重 肌筋膜扳机点的诊断（ 1） 首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变 :肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。 肌筋膜扳机点的诊断（ 2） 基本依据： 可触摸到硬的条索状。 在条索状上有小结节，这是强烈的痛点所在。 患者触圧这个小结节会有明显痛感并有放射感。 牵伸活动的范围受限且疼痛。 辅助观察： MRI和 B超显示肌肉影响增强和增厚 肌电图会显示扳机点所在肌肉的自发的活动。可观察到扳机点所在肌肉的跳动抽动。 在指压条索上的小结节时，会有肌肉抽动。 肌筋膜疼痛中扳机点的几种存在形式活动性的肌筋膜扳机点 隐性的肌筋膜扳机点 卫星扳机点 隐性扳机点或隐形扳机点早期生活的受伤和遗传 隐 性扳机点肌肉在触发点处的紧张肌肉的受伤急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它组织的受伤活 动扳机点 扳机点处 的肌肉疼痛 肌筋膜扳机点活动性和隐形的区 别 活动性的肌筋膜扳机点始终有痛感。 隐性的肌筋膜扳机点的痛感不活动的，只有触摸它时，才有痛感。 活动性的肌筋膜扳机点多半在浅层的肌肉，是一些主要的功能肌。 隐性的肌筋膜扳机点多半在深层的肌肉，是一些主要的稳定肌。 卫星扳机点 它是由关键的肌筋膜扳机点引起的。 引起的原因是神经的连系，或是机械的连系。 卫星扳机点可能在关键的肌筋膜扳机点牵连的范围内。 由机械联系引起的卫星扳机点是很难通过临床检查来证实的，但是可以通过治疗来证实。 肌筋膜疼痛与纤维肌痛症的区别 MPSFMS 女性：男性 1:1女性：男性 4-9:1 局部或区域性 广泛性、全身性的疼痛 局限性的压痛 广泛性的压痛 肌肉感觉紧绷 肌肉感觉柔软似面条 活动范围受到限制 活动过度 肌痛点的检查 压痛点的检查 肌痛点的注射 压痛点的注射反应延迟或有立即的反应 不良 治疗对受累肌肉或肌群牵张 。破坏触发点 。扎断挛缩肌筋膜 。扳机点治扳机点治 疗根本原则是对受累肌的牵张。疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。累肌肉的牵张锻炼。 治疗原则（ Principle of therapy) 肌 肉牵张加冷喷雾疗法。针 刺破坏触发点牵张法。牵张和叩击疗法牵 张加物理疗法：如超声波法 。缺血性按压疗法（ 3060S）常用治疗方法Common therapies辅助疗法（ Assistanttherapies)多种维生素的补充：因为触发点疼痛的一个重要发病原因是多种维生素缺乏症，所以在用这些方法治疗的同时时需要给予多种维生素 。改善微循环的药物和改善免疫状况 。在用下法对病人进行治疗时，要事先用手法纠正软组织在关节间和周围的嵌压现象（如果有）。 治疗方法之 肌肉牵张疗法菱形肌牵张锻炼法： a.病人站立，双手臂胸前交叉抱紧肩部，然后反复向前弯腰； b.另一手肘前抱受累侧上臂，向对侧持续用力拉。提胛肌牵张锻炼法： a.病人坐凳，受累侧手扳住凳边，头旋向对侧，用对侧手扶住受累侧的项结节，将头项部向对则牵引 b.2病人直腰弓背，双前臂向前，用双手扶住双项结节，向前下牵拉颈部。肘外侧肌的牵张锻炼法： 患臂的肘关节伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助过屈患侧碗关节；然后，前臂尽量旋前。并每次锻炼持续 1 2分钟。肘内侧肌的牵张锻炼法： 患臂的肘关节伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助过伸患侧碗关节；然后，前臂尽量旋后。并每次锻炼持续 1 2分钟。竖脊肌牵张法： 竖脊肌和多裂肌牵张法： 直腿，向前屈腰，反复向下用指尖够摸足尖。 单腿直腿站立，并将另一腿放于 6080cm高的平台上，腰向前屈，并用对侧手反复够摸对侧足尖。 两腿分开站立，腰屈斜向前下 45，并用对侧手反复够摸另一侧足尖。 斜方肌牵张法： 两腿分开站立，单手叉腰，腰部向叉腰侧侧屈，另一手于头上方向叉腰侧挥；反之向另一侧。 髂腰肌牵张法： 患者平卧于床，腰部搭在床边，双腿伸直落在床下似腰部反张。 臀大肌牵张法： 平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。 也可以高坐位，做上述动作。 臀中，小肌牵张法 ： 单腿直腿站立，将站立侧手抓住患侧踝部向上拉到站腿膝上，患侧手向下压患侧膝部。 梨状肌牵张法： 平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。 也可以高坐位，做上述动作。 多裂肌牵张法： 平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。 也可以高坐位，做上述动作。 肌膜疼痛基本 治疗原则BASIC PRINCIPLE of MYOFASCIAL PAIN THERAPY 1). 找 出 并 治 疗 引起 活动性 肌 疼痛触发点的 病因 To treat Underlying Etiological Lesion.2).控制疼痛 To provide Pain Control (inactivation of MTrPs).3). 去除 持续 因子 To correct Perpetuating Factors.4).病 人 教育 To perform Patient Education. 5).自我疗法 To demonstrate Home Program. 找出並治 疗 引起 活动性 肌 疼痛触发点的 病因 Identification of Underlying Pathological Lesion:活动触发点Active MTrP潜在触发点Latent MTrP什么原因使触发点活化？Central sensitization 2nd to:Soft tissue lesions, Neurogeniclesions, Endocrine disorders(Fibromyalgia), Other factors抑制 活性肌 疼痛触发点 Inactivation of MTrPs General Consideration - 1:保守治疗还是侵入性治疗Conservative VS Aggressive Treatment:保守疗法：物理疗法Conservative Treatment:physicalmedicineAnyMTrPswithpainordiscomfort.针刺疗法MTrP Injection:PoorresponsetoconservativetherapyDeeplyseatedMTrPs,ChronicrecurrentMTrPs,VeryactiveMTrPs,etc.抑制 活性肌 筋膜触发点的 常用 疗 法Commonly Applied Techniques to inactivate (immediately release) MTrPs:1.物理 疗法Physical Therapy2.整脊Chiropractic Therapy3.針灸治 疗Acupuncture4.针刺疗法Myofascial Trigger Point Injection 5. SET技术 Sling Exercise Therapy 6. 其它疗法 Others.干针和针灸Dry Needling and Acupuncture1). 基础原理 Basic Principle: a. 脊髓机制Spinal Cord Mechanism -Effect of dry needling: LTRs = 得 气b. 内源性镇痛系统Endogenous opioid system: Neurotransmitters:5HT,etc.c. 其它Others. Acupuncture point Vs Trigger Point. 2）临床应用Clinical Application: a. 干针局部颤搐Dry Needling Local twitch responses.b.传统针灸 得 气Traditional acupuncture -Deqi. 湿针基础原理BASIC PRINCIPLES OF Wet needling适应症：保守治疗无效、发病原因解除后触发点仍存、疼痛位置固定、发现关键和源发触发点Before considering MTrP injection:1. Previous conservative treatment.2.Previous treatment for etiological lesions.3.Pain recognition.4.Key Trigger Points. 临床特点临床特点（ 1）一个骨骼肌触发点疼痛可以引起远处牵涉疼痛（与神经根痛无关）。每一块肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。一个原发性的疼痛点可触发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，而造成疼痛的远距离牵涉痛。邻近触发点间相互有联系。临床特点（ 2）临床特点（ 3）潜在的触发点处于休眠状态，仅有压痛和引起受累的肌肉无力和关节运动受限。活动的触发点伴有牵涉痛；直接刺激引起触发点的疼痛和牵涉痛，各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征。可造成失眠和精神焦虑。临床特点（ 4） 有时病人可以指出源发疼痛点，并告知其牵涉痛的位置。有时只有靠医生的检查来做出诊断；特别在有头部，手臂和腿部的牵涉性疼痛。牵涉痛掩盖了其它触发点。