波澜不惊谈血糖波动及其管理

波澜不惊 谈血糖波动及其管理,目录,血糖波动及其危害 血糖波动的有效管理,相同的平均血糖，不同的临床预后,当平均血糖下降，而血糖波动仍然存在时，低血糖(特别是夜间低血糖)风险增加,Y Saisho. J. Clin. Med. 2014, 3, 923-943,相同的平均血糖不同的血糖波动,血糖波动：又称血糖飘移 是血糖水平在峰值与谷值间漂移变化所形成的不稳定状态 糖尿病患者的血糖波动 主要归因于餐后急性高血糖和各种原因引发的低血糖,血糖波动概述,1. Krinsley JS. Crit Care Med,2008,36(11):3008-3013; 2. 莫一菲,周健,贾伟平.中华糖尿病杂志.2011年6月第3卷第3期：259-263.,近年来研究表明，血糖波动独立于HbA1C，可能与糖尿病并发症显著相关理想的血糖控制方案应该是：在降低血糖平均水平的基础上减少血糖波动,IDF 指南对餐后血糖波动的重视,IDF Guideline Development Group. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Feb;103(2):256-68.,IDF指南指出： 越来越多的证据显示，降低餐后血糖波动对HbA1C达标或许更加重要,评估血糖波动的重要指标-MAGE,1.Service FJ, et al. Diabetes. 1970,19:644-655; 2. 贾伟平等.中华糖尿病杂志.2011年6月第3卷第3期：259-263; 3.李强等.中国实用内科杂志,2009年9月第29卷第9期：876-878.,Service等提出MAGE来反映糖尿病患者单日内血糖波动情况,目前已有许多指标（如日内/日间/餐后血糖波动等）来评估血糖波动，但迄今还没有统一公认的最佳指标,MAGE的重要组成部分 餐后血糖波动的测定,Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S25-32.,餐后血糖是日内血糖波动的一部分，其测定：从每餐进餐开始高于每餐餐前血糖值基线4h血糖的曲线下面积(餐后血糖是在基础血糖之上的升高),血糖波动与Beta细胞功能呈负相关,Y Saisho. J. Clin. Med. 2014, 3, 923-943,糖化白蛋白(GA)的糖基化速度较HbA1C迅速，相比HbA1C，GA或者GA/HbA1C比能够更敏感地反映餐后血糖波动；餐后C肽指数，反映细胞功能,在T2DM中餐后C肽指数与GA或GA/HbA1C比呈负相关，提示较差的细胞功能与较大的餐后血糖波动相关,细胞功能对T2DM患者的血糖波动起到重要作用,血糖波动与氧化/抗氧化系统关系密切,Wang Z, et al. Biomed Environ Sci. 2011 Feb;24(1):68-73.,与慢性持续高血糖相比，血糖波动会加剧脂质过氧化，而降低抗氧化能力,脂质过氧化用脂质过氧化物活性（MDA）评价；抗氧化能力用谷胱甘肽过氧化物酶与脂质过氧化物活性比值（GSH-PX/MDA）评价,1.Zheng F, et al. Endocrine,2010,37(1):201-8; 2. Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(5):816-23; 3. 盛冲霄等. 医学综述.2015年3月第21卷第5期:854-7.,血糖波动和氧化应激,血糖波动加重氧化应激反应：在糖尿病前期患者中，血糖波动是加剧体内氧化应激反应的主要原因在初诊T2DM患者中，血糖波动较HbA1C对氧化应激的作用更显著,氧化应激对机体各个脏器的影响,1. Runge MS, Molnar K, et al. Trans Am Clin Climatol Assoc,2010,121:52-58; 2. 杨玲,许速.西南国防医药.2012年11月第22卷第11期:1268-70.,机体受到内、外界环境中各种有害刺激时，体内或细胞内氧自由基的产生超过了清除能力，活性氧类在体内蓄积而导致组织、细胞损伤,血糖波动促进动脉粥样硬化形成,在病程较长的老年T2DM患者中，血糖波动可能加速动脉粥样硬化的形成,Chen XM, Zhang Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Oct;90(1):95-9.,Spearman相关性分析显示：MAGE(血糖波动指标)与CIMT(动脉粥样硬化指标)具有相关性(相关系数=0.34，P=0.021),血糖波动增加下肢血管疾病风险,Jiao XM, Zhang XG, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(14):2025-30.,血糖波动可以通过加重血管内皮损伤来促进下肢血管疾病的发生发展,Pearson积距相关分析显示：下肢血管疾病与MAGE(血糖波动指标)具有相关性（R=0.618，P=0.003）,血糖波动影响患者认知功能,Zhong Y, Zhang XY, et al. Biomed Environ Sci. 2012 Feb;25(1):1-7.,多元线性回归分析显示：血糖波动与T2DM患者的认知功能具有显著、独立的相关性 (P=0.001)，血糖波动幅度越大，认知功能越差,目录,血糖波动及其危害 血糖波动的有效管理,高血糖和低血糖共同决定了血糖波动,餐后高血糖决定了血糖波动的最高值,因此，降低血糖波动是实现安全达标的关键,低血糖可以引起应激性高血糖，其发生风险与血糖波动有关,血糖波动,当时，可根据研究目的取24h平均血糖的1个标准差(SD),Service FJ, et al. Diabetes. 1970,19:644-655，,预混胰岛素类似物与预混人胰岛素的药代动力学特点,Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:16124.,速效部分回落更快与中效部分叠加更少餐前及夜间低血糖发生率更,峰值更高更好控制餐后血糖,起效更快可紧邻餐前注射,相比预混人胰岛素30R，门冬胰岛素30显著降低平均血糖,相同剂量下，门冬胰岛素30显著降低48h平均血糖,Ohta A, Suwa T1, et al. J Diabetes Investig. 2011 Oct 7;2(5):406-11.,门冬胰岛素30更有效降低早餐后2-3h，晚餐后2-3h，3-4h的平均血糖,n =12,在相同的平均血糖下，门冬胰岛素30显著降低餐后血糖波动,与预混人胰岛素30R相比，门冬胰岛素30治疗组24h平均血糖与夜间平均血糖相似，但早、晚餐后4h血糖波动幅度显著降低,McSorley PT, Bell PM, et al. Clin Ther. 2002 Apr;24(4):530-9.,* P0.05,荟萃分析显示：门冬胰岛素30较预混人胰岛素30R有效减少餐后血糖增幅和低血糖风险,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8):1641-51.,*平均早餐后、午餐后和晚餐后血糖,在中西方不同的饮食文化背景下，如何有效管理中国人的血糖波动？,西方,中国,中国人饮食结构中碳水化合物的比例更高,Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.,中国人仍以碳水化合物摄入为主，西方人群以蛋白质脂肪摄入为主,摄食等量碳水化合物，中国人群血糖反应水平均高于欧洲人群,Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013;30(3):e101-7.,中国人在摄食葡萄糖和5种大米后血糖反应均高于欧洲人(P0.01),受试者分别摄食葡萄糖、泰国香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲长米各1次。干大米重量相当于提供50g碳水化合物每次摄食前空腹8小时，检测摄食后血糖变化(血样收集 -5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算,中国人群控制血糖波动尤为重要,中国人群饮食结构中碳水化合物占比大,进食等量碳水化合物时中国人群血糖波动更大,中国人群更需要控制血糖波动,对于中国患者，门冬胰岛素30比预混人胰岛素30R更有效减少血糖波动,陈素华等.中华流行病学杂志2011年8月第32卷第8期：827-829.,a单位为mmol/L,门冬胰岛素30有效减少中国患者的血糖波动！,与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30治疗后：,血糖波动导致远期预后下降、健康经济学成本增加,健康经济学成本,低血糖治疗费用,远期并发症治疗费用,药品治疗费用,营养费误工费,血糖波动,健康经济学成本,Liebl A, Khunti K, et al. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2015 Mar 24;8:13-9; Sahay R, Baruah MP, Kalra S. Indian J Endocrinol Metab. 2014 Mar;18(2):135-7.,最新中国患者药物经济学研究结果预混人胰岛素转为门冬胰岛素30：并发症累积发生率降低,Xiao Jianzhong, et al. Value Health, 2014, 17(3): A250,采用CORE糖尿病模型评价中国T2DM患者从预混人胰岛素转用门冬胰岛素30的长期经济与健康结果临床数据：来源于A1chieve研究中国亚组数据；成本数据-总直接医疗成本包括：胰岛素成本为最高零售价和A1chieve研究中国亚组胰岛素剂量的乘积；糖尿病管理成本和并发症治疗成本基于已经发表的中国文献,最新中国患者药物经济学研究结果预混人胰岛素转为门冬胰岛素30：并发症和长期总医疗成本降低,Xiao Jianzhong, et al. Value Health, 2014, 17(3): A250,平均每个患者并发症成本降低96 198元(48%)，长期(终身)累积总医疗成本降低79 628元(29%),长期累积成本（万元）,血糖监测 降低血糖波动的临床危害和减少经济损失的有效措施,以预混胰岛素每日2次注射为例,中国血糖监测临床应用指南(2011年版),中华糖尿病杂志.2011;3(1):13-21,血糖监