ICU溶栓

急性脑梗死静脉溶栓,张 洁湘雅二医院2014,急性脑梗死静脉溶栓,脑血管病已成为我国国民的第一位死亡原因血流依赖性，抢救应该争分夺秒！急性期静脉溶栓治疗已成为脑梗死早期最主要的治疗手段神经重症监护单元是综合性卒中中心（CSC）的必备条件之一,急性脑梗死静脉溶栓,新指南对于起病3小时内的静脉溶栓排除标准做了修改，分为绝对排除标准和相对排除标准不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉rt-PA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，患者到院至用药时间需要在60分钟内,急性脑梗死静脉溶栓,2013 年美国心脏病协会急性缺血性卒中早期管理指南建议将入院到溶栓时间 (DNT)缩短在 1 h 之内DNT 成为评估溶栓流程组织化管理质量的主要标准I,A推荐：3 h时间窗患者，在34.5 h内的补救性溶栓治疗仍安全有效,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证：最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中症状提示蛛网膜下腔出血最近7 d内有不易压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证：高血压收缩压185 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压110 mm Hg （注意测量双上肢血压）活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数1.5或凝血酶原时间15 s,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证：正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子X a抑制剂，敏感的实验室指标升高(如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数100,000/mm3和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子X a测定),溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证：血糖水平1/3大脑半球),溶栓的相对禁忌证,发病3 h以内相对禁忌证：最近的研究提示，在某些情况下患者尽管具有以下1个以上相对禁忌证仍可接受溶栓治疗（II b/c，新推荐）当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益,溶栓的相对禁忌证,发病3 h以内相对禁忌证：神经系统症状轻微或快速自发缓解（既往指南为绝对禁忌）研究发现，没有接受静脉溶栓治疗的轻型（NIHSS80岁严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分25分)口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史脑CT显示早期脑梗死改变（不仅指低密度改变，还包括其他改变）大于1/3大脑中动脉分布区,溶栓的禁忌证,从以上可以看出：在3 h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄18岁，均可进行静脉溶栓治疗但对34.5 h时间窗的患者，控制标准要严格,溶栓的禁忌证,近期未使用口服抗凝药或者肝素的患者，静脉溶栓治疗可开始于凝血试验结果获得前，但如INR1.7，或者PT异常增高超出实验室正常标准，应停止治疗无血小板减少症病史的患者，静脉溶栓治疗可开始于血小板结果获得前，但如血小板计数70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的风险,溶栓的实施与管理,剂量选择,出血性转化：对溶栓患者要严密监护。若发现病情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅CT以排除出血如有出血，应即刻停止溶栓,溶栓的实施与管理,剂量选择,出血性转化：如属于无症状性,或小灶出血性梗死,无需特殊干预,对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板，大量出血可考虑血肿穿刺手术,溶栓的实施与管理,剂量选择,症状加重再闭塞：溶栓后闭塞脑动脉再通后又出现症状加重14%34% 的血管再通病例会发生再闭塞而导致不良预后，再闭塞平均时间是溶栓治疗后的65min早期再闭塞预示长期预后不良原因可能与溶栓过程中血栓“崩解”、部分再通后遗留的局部栓子，血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集或抗血小板药物抵抗，甚至溶栓药物本身所诱发的血小板活化聚集堵塞远端分支有关,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓治疗者，抗血小板药物及抗凝药物应在溶栓24 h后CT显示无出血时开始使用(I级推荐，B级证据)推荐在卒中后24-48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg)治疗大多数患者(I,A)推荐给予口服阿司匹林150-300mg/d,急性期后可改为预防剂量50-150mg/d予以200-300 mg/日，连服10日后改为100 mg/日,溶栓的实施与管理,剂量选择,氯吡格雷开始治疗的剂量是75mg/d，约5d后才能产生最大的血小板聚集抑制作用，这一延迟现象就为急性缺血性卒中的早期治疗作用提出了疑问单次口服剂量300-600mg氯吡格雷可以快速的抑制血小板聚集对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗,溶栓的实施与管理,剂量选择,50%患者IV rt-PA治疗后并未完全或接近完全恢复未恢复可能反映了闭塞动脉未获得再灌注或再灌注发生得太迟以至于功能不能恢复,溶栓的实施与管理,剂量选择,血管内治疗：动脉内溶栓机械取栓急性血管成形和支架术,溶栓的实施与管理,剂量选择,New England Journal of Medicine杂志发表了3项急性缺血性卒中血管内治疗的研究：无一例外的阴性结果，表明血管内治疗的疗效尚未肯定静脉rt-PA溶栓治疗仍是首选一线治疗,溶栓的实施与管理,剂量选择,指南规定：对于起病6h大脑中动脉闭塞的急性缺血性卒中，如果不符合静脉溶栓治疗指证，可选择动脉内溶栓（I/B）1999年发表的PROACT 研究理想的动脉内剂量尚不明确无论是尿激酶还是rt-PA均未得到FDA批准用于动脉内溶栓,溶栓的实施与管理,剂量选择,FDA批准的四种机械取栓装置可单独用于开通血管或与rt-PA联合应用：Merci（2004年）、Penumbra(2007年）、Solitaire FR （2012年）、Trevo（2012年）Solitaire FR和Trevo 通常更优先选择。（I 类，证据水平A）,溶栓的实施与管理,剂量选择,桥接治疗：即刻IV-rtPA，观察患者反应，同时准备DSA和IA-rtPA注射，如果60-90 min内症状无改善，则IA,溶栓的实施与管理,剂量选择,对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的。需要更多的随机试验数据（b 类，证据水平B）。（新建议）,溶栓的实施与管理,剂量选择,2013年New England Journal of Medicine杂志发表的IMS 研究：起病3小时内的急性缺血性卒中患者，在静脉rt-PA溶栓治疗的基础上，随机接受或不接受血管内治疗（动脉内溶栓或取栓），尽管血管内治疗组24小时血管再通率明显高于对照组，但3个月临床结局两组无明显差异,溶栓的实施与管理,剂量选择,IMS 研究的亚组分析显示：如果在起病2小时内可以开始静脉rt-PA溶栓治疗rt-PA溶栓治疗开始的90分钟内可以开始血管内治疗在这2个条件都符合的情况下，血管内治疗才会带来额外的获益血管内治疗的疗效如同静脉rt-PA溶栓治疗一样，具有明显的时间依赖性,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,联合静脉内治疗：溶栓加抗凝剂和（或）抗血小板聚集治疗可能及其有效，并可保持动脉开放多导探测试验的结果令人鼓舞，但最后的期效验还没有完成不推荐阿