腰椎间盘突出症的诊断和治疗121108

腰椎间盘突出症的诊断和治疗,万 雷,广州中医药大学三附院骨科,定 义,腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。,诊 断 要 点,病史物理检查影像学检查,2012-11-8,3,相 关 因 素,腰椎过度负荷急性损伤脊柱畸形,年龄、身高、性别妊娠遗传因素,2012-11-8,4,外伤史尤为重要,一半以上慢性损伤占多数急性损伤较少,2012-11-8,5,一、 症 状,2012-11-8,6,急性腰背痛慢性腰背痛腰骶部为主（90%以上）,腰 背 痛,2012-11-8,7,疼 痛 类 型,钝 痛刺 痛放 射 痛麻 痛,2012-11-8,8,坐 骨 神 经 痛,坐 骨 神 经 组 成 腰4-5神经根 骶1-3神经根,2012-11-8,9,腰4-5椎间盘突出腰5-骶1椎间盘突出占椎间盘突出症病人的95%,2012-11-8,10,腰痛与腿痛先后关系,先腰痛后腿痛腰痛腿痛一同出现先腿痛后腰痛仅腿痛、无腰痛,2012-11-8,11,为中央型突出会阴部麻木大小便乏力或失禁,性功能障碍双侧坐骨神经痛双下肢瘫痪,2012-11-8,12,马尾神经受压症状,肌萎缩、无力或瘫痪,神经根受压废用,2012-11-8,13,间 歇 性 跛 行,血管因素合并腰椎管狭窄症,2012-11-8,14,血管性间歇性跛行,行走时椎静脉丛充血神经根充血加重,2012-11-8,15,肢体麻木或发凉又称冷性坐骨神经痛,(cold sciatica),2012-11-8,16,肢 体 发 凉,交感神经受压刺激椎旁交感神经纤维,2012-11-8,17,肢 体 麻 木,为刺激本体感觉和触痛纤维所致,2012-11-8,18,特 点,整个患肢麻木某一小区域麻木有些无放射痛而仅麻木感麻木区域在受压神经根支配区域内,2012-11-8,19,二、体 征,2012-11-8,20,步 态,躯干僵硬、上身前屈臀部歪斜举步轻缓、拘谨,2012-11-8,21,脊 柱 侧 凸,2012-11-8,22,2012-11-8,23,腰 部 压 痛 点,病变间隙棘突旁距后正中线 约一横指，为深压痛,2012-11-8,24,腰部活动受限,下肢肌萎缩、肌力下降,感 觉 改 变,麻木感亢进、减退或消失,2012-11-8,27,特 点,主观存在，客观不存在麻木感部位与突出部位不吻合感觉改变可大致定位,2012-11-8,28,反 射 改 变,膝反射：腰2-4神经根受压踝反射：骶1-2神经根受压反射异常对诊断有重要意义腰5神经根受累反射正常肛门反射异常应想到中央型突出等,2012-11-8,29,直腿抬高试验及加强试验,意 义,诊断本病的主要方法之一判断治疗效果的好坏高位椎间盘突出症此征阴性,2012-11-8,31,拉塞克 (Laseques) 征,屈颈试验（Lindner）征,股神经牵拉试验,提示腰2-3或腰3-4突出,仰 卧 挺 腹 试 验,三、影像学检查,典型影像学表现,X-rays,2012-11-8,37,典型影像学表现,Myelography,2012-11-8,38,典型影像学表现,CT scan,2012-11-8,39,典型影像学表现,MRI,2012-11-8,40,影像学表现,X-rays：主要用来除外其它骨性疾患Myelography：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大CT scan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法MRI：了解间盘病理变化的最佳方法常用方法：XR+CT/MR,2012-11-8,41,四、诊 断,主 要 诊 断 依 据,腰痛伴下肢放射痛棘突间旁开一横指外深压痛患肢感觉障碍、肌力减退、反射改变直腿抬高试验阳性影像学改变,2012-11-8,43,定 位 诊 断,腰3-4椎间盘突出：腰4神经受压腰4-5椎间盘突出：压迫腰5神经根腰5-骶1椎间盘突出：压迫骶1神经根中央型腰椎间盘突出：压迫马尾神经,2012-11-8,45,五、鉴别诊断,急 性 腰 扭 伤,外伤史腰肌附着点压痛局封效果明显无下肢神经定位体征直腿抬高试验阴性,2012-11-8,47,慢 性 腰 肌 劳 损,慢性腰痛腰椎活动无碍直腿抬高试验阴性,2012-11-8,48,腰肌、臀肌筋膜炎,属软组织风湿疾患阴雨天加重皮下可摸到硬结节局封效果显著,2012-11-8,49,臀上皮神经炎,臀部疼痛大腿后侧痛，但痛不过膝髂后上棘前缘或外方皮下扪及痛性条索样物局封效果显著,2012-11-8,50,第三腰椎横突综合征,解剖特点病理改变压痛点有所区别（第3腰椎横突尖）直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性准确局封效果奇好,2012-11-8,51,腰 椎 管 狭 窄 症,往往与腰突症并存间歇性跛行主诉重，体征无或少骑自行车无碍影像学检查,2012-11-8,52,腰 椎 结 核,棘突上压痛无下肢感觉等异常慢性腰痛,直腿抬高试验阴性血沉加快X光片确诊,2012-11-8,53,马尾或椎管内肿瘤,易与中央型突出混淆发病缓慢，进行性加重夜间痛明显脊柱无侧凸脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象MRI可确诊,2012-11-8,54,腰 椎 滑 脱 症,长期腰痛腿痛较轻间歇性跛行直腿抬高试验可阴性拍X光片可确诊,2012-11-8,55,腰椎不稳症,腰僵一过性腰痛、“闪腰”，戏剧性消失可有下肢放射痛有腰椎管狭窄症的症状及体征诊断：X光动力位侧位片出现下列三者之一 椎体前后或左右滑移大于3mm ； 椎体间隙变窄大于10%； 椎体间角度变化大于10；,2012-11-8,56,小 关 节 综 合 征,又叫小关节滑膜嵌顿有急性腰扭伤或弯腰猛然起立损伤史主要以腰痛为主，出现腿部放射痛较少见小关节复位后腰痛迅速缓解多无下肢神经定位体征直腿抬高试验多为阴性,六、治 疗,保守治疗,1.保守: 疗效8090% 初次发作，卧床症状减轻，不愿手术者卧硬床休息；急性疼痛期，3-4w牵引: 7-15kg ，两周，一天两次，每次1-2hr 理疗，按摩硬膜外封闭，骶管封闭髓核溶解: 60% 成功率,2012-11-8,59,手术治疗,2.手术 指征:足下垂、马尾压迫综合征-6小时内保守无效则须急诊手术严格保守治疗3个月无效虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生活,2012-11-8,60,手术方法,经皮穿刺椎间盘切吸术经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术间盘