八制章 生殖内分泌疾病

妇产科学(第8版)配套课件,主编：丰有吉 沈铿,普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,第十七章 生殖内分泌疾病( Reproductive Endocrine Disorders ),第三节 功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding,编者：华克勤（复旦大学上海医学院）,第十七章 生殖内分泌疾病,生育期,绝经后,青春发育(1113岁),绝经 (48岁),卵巢,女性性腺周期性排卵分泌性激素,女性一生与雌激素,第十七章 生殖内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,功能失调性子宫出血,简称：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 内外生殖器官及全身无器质性病变调节生殖神经内分泌功能的机制失常引起异常子宫出血,第十七章 生殖内分泌疾病,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵性月经失调: (ovulatory menstrual dysfunction) 多见于育龄妇女,第十七章 生殖内分泌疾病,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性功能失调性子宫出血,第十七章 生殖内分泌疾病,青春期功血,在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,第十七章 生殖内分泌疾病,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,第十七章 生殖内分泌疾病,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,第十七章 生殖内分泌疾病,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,第十七章 生殖内分泌疾病,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）（1）单纯型增生（simple hyperplasia）（2）复杂型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）,第十七章 生殖内分泌疾病,无排卵型功血病理生理基础,有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血。,第十七章 生殖内分泌疾病,病理生理,子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia）简单型增生 (simple hyperplasia)复杂型增生 (complex hyperplasia)不典型增生 (atypital hyperplasia)增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium),第十七章 生殖内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、 甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,第十七章 生殖内分泌疾病,异常子宫出血分类,月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,第十七章 生殖内分泌疾病,病史,异常子宫出血类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、 激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,体格检查,妇科检查：排除生殖器官器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变,第十七章 生殖内分泌疾病,辅助检查,（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查,第十七章 生殖内分泌疾病,辅助检查,（2）盆腔B型超声（3）宫腔镜（4）基础体温呈单相型（5）激素测定血孕酮值，若其浓度5ng/ml提示近期有排卵（经前7天）测定血FSH、LH、E2 、T、PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,辅助检查,（6） 妊娠试验（7） 宫颈细胞学检查（8） 阴道脱落细胞涂片（9） 宫颈粘液结晶检查 （10）感染病原体（11）血红细胞计数及血细胞比容（12）凝血功能,第十七章 生殖内分泌疾病,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤,激素类药物使用不当宫内节育器全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退,第十七章 生殖内分泌疾病,一般治疗,预防感染纠正贫血加强营养保证休息,第十七章 生殖内分泌疾病,药物治疗 - 功血：一线治疗,治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,第十七章 生殖内分泌疾病,1. 止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效2448小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,第十七章 生殖内分泌疾病,(1）联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药： - 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期复方单相口服避孕药 - 急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,第十七章 生殖内分泌疾病,(2）雌激素,适应证： - 急性大量出血者：大剂量 - 间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证： - 血液高凝状态者 - 血栓性疾病史患者,第十七章 生殖内分泌疾病,(3）孕激素,作用机制： - 子宫内膜转化为分泌期 - 起药物性刮宫作用适应证： - 体内已有一定雌激素水平的功血患者,第十七章 生殖内分泌疾病,(4）雄激素： - 绝经过渡期功血(5）宫内孕激素释放系统： - 严重月经过多 - 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6）其他： - 非甾体类抗炎药物 - 止血药物,第十七章 生殖内分泌疾病,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期对绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症,第十七章 生殖内分泌疾病,(1）雌、孕激素序贯法：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,第十七章 生殖内分泌疾病,(2）雌、孕激素联合法：,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,第十七章 生殖内分泌疾病,(3）后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期， 共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,第十七章 生殖内分泌疾病,3. 促排卵,青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵,第十七章 生殖内分泌疾病,手术治疗,刮宫术： - 急性大出血 - 子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术： - 经量多绝经过渡期 - 经激素治疗无效且无生育要求的功血 - 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术： - 无生育要求且经各种治疗效果不佳,第十七章 生殖内分泌疾病,排卵性月经失调,经间出血黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)围排卵期出血月经过多,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见 - 月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。 - 妇科检查正常有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量80ml。,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血经间出血发病机制,黄体期出血（黄体不健） - 黄体期孕激素分泌不足 - 黄体过早衰退 - 子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短卵泡期出血（黄体萎缩不全） - 黄体发育良好 - 萎缩过程延长 - 子宫内膜不规则脱落围排卵期出血 - 排卵前血内雌激素水平下降过 - 内膜对雌激素波动过度敏感 - 一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血-月经过多发病机制,子宫内膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2 升高PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物PGI2/ TXB2升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其他卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加子宫内膜ET释放,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血经间出血,病因 黄体期出血（经前出血）- BBT双相未降即出血，月经周期正常- 经期长，先少后多，- 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性 卵泡期出血（经期延长）- BBT双相，月经周期正常- 经期长，先多后少- 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全 围排卵期出血：机理尚不完全清楚- 发育中卵泡夭折引起血E2波动- 或排卵前血E2水平下降过多- 或内膜对E2波动过度敏感,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵性功血经间出血,临床表现围排卵期出血：经期7天, 血停数天又出血,量少, 持续13天, 时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血, 持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵性功血经间出血,黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显周期缩短，黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短,卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期子宫内膜周期正常，经期延长，经量增多BBT双相，但下降缓慢,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体不健诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产。妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日。子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体萎缩不全诊断,月经周期正常，经期延长，且出血量多。基础体温双相型，但下降缓慢。在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体不健治疗,促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体不健治疗,黄体功能刺激疗法 - 基础体温上升后隔日肌注HCG 10002000U，共5次。黄体功能替代疗法 - 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日合并高催乳激素血症的治疗： - 溴隐亭,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体萎缩不全治疗,孕激素无生育要求者可口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足,第十七章 生殖内分泌疾病,围排卵期出血治疗,对症止血,第十七章 生殖内分泌疾病,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗） 无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗 子宫切除手术 子宫动脉栓塞术,第十七章 生殖内分泌疾病,月经过多激素治疗方案选择,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,第十七章 生殖内分泌疾病,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AN