神经系统药

神经系统疾病的药物治疗,神经系统常见疾病,1.疼痛2.睡眠障碍3.癫痫4.帕金森病5.偏头痛6.缺血性脑梗死7.老年痴呆,疼痛,疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。,疼痛分类(痛觉冲动发生部位),躯体痛: 身体表面和身层组织痛觉感受器受到伤害性刺激引起。例如：刀伤，烧伤，手术疼痛。内脏痛 内脏器官、体腔壁浆膜、盆腔组织等部位感受装置受到炎症、压力、摩擦、牵拉等刺激所致疼痛。如：阑尾炎，胃溃疡，十二指肠溃疡。神经痛 神经系统损伤、肿瘤压迫或浸润神经所致疼痛,疼痛的分类及后果,疼痛会产生：情绪反应：痛苦，焦虑、紧张、恐惧；生理功能紊乱（心血管、呼吸、睡眠等）、休克等,疼痛的产生及致痛递质,不良刺激神经末梢兴奋性递质（P物质、谷氨酸、前列腺素、缓激肽、组胺等）相应受体中枢疼痛,中枢性递质：谷氨酸突触后膜的NMDA-R(N-甲基-D-天冬氨酸受体)和AMPAR(氨基羧甲基噁唑丙酸受体)痛觉信号下一级N元疼痛P物质(SP):将疼痛信号扩散疼痛外周递质：前列腺素、缓激肽、组胺等痛觉感受器疼痛,缓解疼痛药物按用途分类,中枢神经镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药): 作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,多用于剧痛，反复用易成瘾. 代表药：吗啡 外周神经镇痛药(解热痛抗炎药) 抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。代表药：阿司匹林局麻药和抗抑郁药,脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，剧痛,锐痛强镇痛药,麻醉性镇痛药抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛麦角胺治疗偏头痛,治疗疼痛药物的选择-对症治疗,中枢神经镇痛药：,特点： 降低情绪反应（焦虑、烦躁、恐惧） 意识、视、听、触等感觉存在 多数有依赖性（麻醉性镇痛药） 对于麻醉药品：短期成瘾，属国家管制 用药原则： 确诊、控制剂量、用药次数、用药时间，禁止滥用。,作用于CNS，激动阿片受体，选择性消除或缓解疼痛,中枢镇痛药的分类：,阿片生物碱类：吗啡、可待因人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定,第一节 阿片生物碱类镇痛药,罂粟花罂粟果,W. JIN,金三角,W. JIN,罂粟果 割破果实,罂 粟 壳,罂粟未成熟蒴果，割伤果皮渗出浆汁的干燥物。生阿片：汁浆经空气氧化成棕褐色或黑色的膏状物熟阿片：生阿片经加热煎制成棕色粘稠液体（烟膏）,阿片（鸦片）,历史吗啡来源于罂粟。几千年前，在古希腊、埃及、罗马的史书就有记载。人们将吗啡称为“上帝自备之药”。1803年德国F泽尔蒂纳首次从阿片中分离出了吗啡，奠定了吗啡的现代药理学基础。这是个里程碑，使得将天然产物衍化成标准化药物成为可能。至今，它仍被用作为强效镇痛的标准对照药。,吗啡（morphine）,吗啡从阿片中提炼，味苦、微细的白色针状结晶粉末(吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为10，为阿片镇痛的主要成分。),吗啡制剂：片剂：5mg/片注射剂：10mg/mL,保留四个双键的氢化菲核（环A、B、C）；与菲核环B相稠合的N-甲基哌啶环；连接A、C环的氧桥；环A上的一个酚羟基与环C上的醇羟基,【构效关系】,环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因、海洛因（作用减弱）；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮。,口服易吸收，首关效应明显，F低。(im或H(皮下)注射给药30与血浆蛋白结合，少量(1%)进入中枢发挥镇痛作用部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合失效，部分形成吗啡6单葡萄糖醛酸甙活性加强，半衰期延长代谢产物从肾脏和乳汁、胆汁排出，并可透过胎盘。,【体内过程】,机制：吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。内源性抗痛系统脑啡肽神经元释放出阿片肽，结合阿片受体,【吗啡作用机制】,冲动,含脑啡肽的神经元,P物质,痛觉感受神经元,镇痛药,作用机制示意图,P物质受体,向中枢传入,接受神经元,(+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片R,(+)边缘系统、蓝斑核阿片R,镇痛,镇静、欣快,(+)中脑盖前核阿片R,缩瞳,(+)延脑孤束核阿片R,镇咳、呼吸抑制,阿片受体兴奋后产生的效应,阿片受体激动与效应关系,注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位,阿片肽及药物对各型阿片受体的影响,【吗啡药理作用】,1、中枢神经系统抑制作用，三镇一抑制镇痛：强大，对各种疼痛有效镇静：消除紧张/恐惧/焦虑/欣快镇咳：抑制咳嗽中枢，依赖性，可代因代之,抑制呼吸小剂量：呼吸变慢而深大剂量：呼吸慢而浅，致死主因机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对CO2的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢抢 救：人工呼吸、给氧；给纳洛酮,催吐：兴奋延髓催吐化学感受区而引起恶心呕吐缩瞳：兴奋动眼神经，使副交感神经支配的瞳孔括约肌 兴奋中脑盖前核阿片受体中毒指标：针尖样瞳孔,2、中枢神经系统兴奋作用,中枢的其他作用：抑制促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素的释放增加催乳素、生长激素和抗利尿激素释放,2、中枢神经系统作用,兴奋胃肠道平滑肌胃窦张力增加，排空延迟大、小肠静息张力增加，向腔内收缩，使推进行蠕动减弱增加回盲瓣、肛门括约肌张力，抑制消化腺分泌止泻、便秘。,3、外周神经系统,兴奋胆囊括约肌：增加胆囊压力，导致上腹部不适，甚至胆绞痛。降低子宫对催产素敏感性，导致产程延长。兴奋膀胱括约肌，导致尿潴留。大剂量兴奋支气管平滑肌，诱发/加重哮喘。,心血管系统扩张外周阻力血管及容量血管，导致体位性低血压颅内血管扩张，增加颅内压扩血管机理： 抑制血管运动中枢促组胺释放，扩张血管抑制呼吸中枢，使体内CO2升高。,3、外周神经系统,1）抑制免疫 抑制淋巴细胞增殖 抑制HIV蛋白诱导的免疫反应2）促组胺释放扩张皮肤血管脸、颈、胸前皮肤发红,其他系统,【吗啡临床应用】,1 .镇痛:各种剧痛胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用心梗引起的疼痛，血压不低可使用,2.心源性哮喘,机制：扩血管，降低外周阻力镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用,3.止泻,用阿片酊等复方制剂，急慢性消耗性腹泻，细菌感染者同时应用抗生素民间也有用“大烟壳”治疗严重腹泻,引起脱水、电解质紊乱。,4.咳嗽,作用强大，但是成瘾性强，一般不用。,【不良反应】,1.一般反应恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、眩晕（血压下降） 、呼吸抑制、嗜睡等2.耐受性及依赖性耐受性 增大剂量精神依赖性（习惯性）身体依赖性（成瘾性）戒断综合征,戒断综合症状 SYMPTOMS OF WITHDRAWAL,腹泻,出汗,抑郁,震颤,衰弱,肌痉挛,寒战,渴求药物,头痛、,戒断症状,精神状态及行为活动异常躯体症状植物神经症状机制与神经组织对吗啡产生的适应有关阿片受体脱敏受体内陷、受体下调有关,脱瘾替代递减疗法：美沙酮或二氢埃托啡抑制篮斑核放电：可乐定对症治疗：止痛、止泻康复治疗纳曲酮,成瘾的治疗,也有成瘾性哦！,3 .急性中毒,表现：昏迷、呼吸抑制，瞳孔极度缩小，血压降低。(致死原因)救治：人工呼吸，吸氧药物：尼可刹米，纳洛酮,【禁忌证】,诊断未明确的急腹痛,【禁忌证】,分娩止痛、哺乳期妇女止痛,【禁忌证】,支气管哮喘、肺源性心脏病,【禁忌证】,颅脑损伤及颅内压升高患者肝功能严重减退,特点：镇痛=1/12吗啡，镇咳=吗啡1/4，镇静弱，抑制呼吸轻用途：中枢性镇咳（无痰干咳、剧烈频繁的咳嗽）、中等程度疼痛不良反应：依赖性较吗啡轻，无明显便秘、尿潴留、体位性低血压注意：可致依赖性,可待因(codeine 甲基吗啡),人工合成的阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特点】1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；无镇咳、缩瞳作用；4. 无止泻、致便秘作用；5. 不延缓产程。,1.剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.代替吗啡用于心源性哮喘3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。,【用途】,1.p.o与注射均有效2.镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。3.多次用药有明显镇静作用。 4.抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。5.适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也用于戒毒。t1/2 35 h 。,美沙酮,镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。不良反应可用纳洛酮对抗。 禁忌 支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。,芬太尼,镇痛作用：激动受体和阻断受体（-R部分激动剂）。强度为吗啡的13。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品，仍为“精神药物”。大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等 。,喷他佐辛(pentazocine，镇痛新),二氢埃托啡（dihydroetorphine）,为我国近年人工合成强效镇痛药。强度为吗啡12000倍，用量少，舌下给药，口服无效，2040g/次，也可成瘾。一旦成瘾难以脱毒。,其他镇痛药,罗通定（rotundine，延胡索乙素）（颅痛定） 为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。 【机制】 通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。无成瘾性。,1. 口服吸收好；2. 镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。3. 用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。4. 镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；5. 不良反应小，无成瘾性。,【特点】,1、纳洛酮（naloxone） 【药理作用】化构与吗啡相似，对阿片受体竞争性拮抗，能快速对抗阿片类药物过量中毒。【临床应用】主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。2、同类药：纳曲酮（naltrexone）。,阿片受体拮抗药,成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。,镇痛药速记,癌痛镇痛三阶梯疗法 为达到“使癌症病人不痛”的目标 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,认识一些毒品,鸦片、海洛因、苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因等国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和神精药品。 某些医疗应用的药物，吗啡、哌替定等在被非法滥用时，也视为毒品。,鸦片,W. JIN,鸦片战争,W. JIN,可卡因的原料为“古柯”。是美洲大陆的传统种植作物。,吸毒者因称作“自由垒”或“快乐客”。是最强的天然中枢兴奋剂 .,大麻,是人类最早种植的植物之一。大麻类毒品的主要活性成分是四氢大麻酚（THC）。,大麻成品（四氢大麻酚 ）,吸食过量可发生意识不清、焦虑、抑郁等，对人产生敌意冲动或有自杀意愿。长期吸食大麻可诱发精神错乱、偏执和妄想。,海洛因（二乙酰吗啡）,源于鸦片，是吗啡二乙酰的衍生物,海洛因砖,苯丙胺（安非他命）,苯丙胺（Amphetamine）由盐酸麻黄素合成，是一种中枢兴奋药（苯乙胺类中枢兴奋药）及抗抑郁症药。静脉注射具有成瘾性，而被列为毒品 。,麻 黄,服用麻黄碱后可以明显增加运动员的兴奋程度,使运动员不知疲倦,能超水平发挥,但对运动本人有极大的副作用.因此,这类药品属于国际奥委会严格禁