ICU护理查房厚医黄庆萍

香港护理业务查房模式汇报,主讲：黄庆萍 单位：东莞市厚街医院ICU,香港护理业务查房的类别,医护联合查房；护士长、护理组长查房；个案护理查房；护理教学查房；,教学内容,香港护理业务查房类别；香港护理业务查房模式；香港护理业务查房具体实施；,医护查房,完善医、护、患三者间的沟通；共同解决病人当前存在的问题；每天进行3次。,医护查房目的,护士长、护理组长查房,是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。,护士长、护理组长查房,目的：（1）、评价当值护士的工作质量；（2）、上级护士对下级护士的指导作用；（3）、督促各项治疗、护理的落实；（4）、高危环节前的质量控制；,护士长、护理组长查房,做法：每班进行34次短暂的查房。具体实施：A班为例：查房时间： （1）、早医护查房后； （2）、中进餐前； （3）、交班前；,护士长、护理组长查房,具体实施内容：围绕以病人为中心，关注病人的整体情况；强化上级护士对下级护士的指导作用；主要体现在指导护士开展各项技术、如何整体、全面管理病人；当前病人存在问题提出更好的护理措施；时间可根据实际情况而定，可长可短。,个案护理查房,是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。,护理教学查房,根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。,香港护理业务查房,均采用同一模式：运用罗伊适应模式（Roy adaptation model，RAM）参加的人员：根据当日具体情况而定，参加人员均为在班人员，且数量控制较少；查房时间掌握：查房时间可长可短，由具体情况而定，随机掌握。,罗伊适应模式（Roy adaptation model，RAM）,由 Callista Roy 创造.她生于 14 Oct., 1939. RAM 大概在 1964 1968 年間, 當Callista Roy 在修研其硕士课程期间开始创作。Professor Dorothy E. Johnson 指导 Callista Roy 在1970年发展成这护理模式。,罗伊适应模式（Roy adaptation model，RAM）,罗依适应模式Roy Adaptation Model (RAM) 是一个有逻辑及有系统之护理理论。 它认为每一个接受护理之病者皆是一个生理、心理、社会性之适应系统。 RAM提供了一个独特之概念框架以引导护士在临床进行评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价其所施行之护理。,罗伊适应模式（Roy adaptation model，RAM）,ICU病者一般都患有严重生理功能失调及面对着很多焦虑；而在ICU应用RAM可以引导护士去确定其病者之问题及给予全面之全人护理 。 在香港及世界各地，很多ICU都采用RAM在临床上引导护士施行护理工作。,ICU 业务性查房,ICU 业务性查房的目的（1）增进护士作报告的能力（2）操练其体检技术（3）缎练其对临床参数的分析能力（4）引导护士找出患者的生理及心理问题（5）引导护士建立护理计划（6）让护士建立自信（7）提高护士发现问题、 解决问题的能力,1) 报告患者情况,a) 患者病史b) 收住ICU原因c) 在ICU治疗进展d) 最新更改医嘱,病人资料,钟先生，50岁，工人, 有COPD病史。最近因为肺部感染原故，三天前被送到本院的内科病房接受治疗.他的主诉包括: 出现数天的发烧(38)、发冷、肌肉疼痛及轻微气喘。他到急诊科看病，CXR显示他的肺底出现浸润。他被怀疑是肺部感染，于是便被送往内科病房接受治疗。,在内科病房内，给予纠正缺氧及抗感染处理。昨天钟先生在内科病房出现严重气促及严重血缺氧。钟先生被诊断为急性呼吸衰竭 ARDS。于是，钟先生被插了气管插管后被送入ICU接受机械通气及作进一步治疗.,进入ICU 时, 钟先生的情况是 :BP : 80/50Pulse : 120/minECG : Sinus TachycardiaABG: pH 7.15, PaO2 6.8 Kpa, PaCO2 6.5 kpa,钟先生接受的治疗包括 :继续呼吸机 APRV mode FiO2 0.6IV fluid: NSNor-adrenaline infusionDobutamine infusionAntibioticsDVT prophylaxisUlcer prophylaxis,医生今天早上查房, 医嘱是 :患者情况没改变，继续一切治疗.,2) 基本观察,先观察病者之 ABC :呼吸型状态, e.g. on IPPV氧气需求, e.g. 60%氧合状态, e.g. SpO2 96%心血管状态, e.g. BP 100/70, P 80 bpm, S.R.强心药状态, on adrenaline.,3) 施行 “由头至脚趾式” 体格检查,头 部,检查清醒程度拍肩膀叫名字,检查瞳孔大小对称对光反应,头 部,头 部,检查眼耳口鼻的清洁,头 部,检查鼻胃管记号是否正确检查鼻胃管是否固定好,头 部,检查ETT记号是否正确检查ETT是否固定好,头 部,检查头后枕部有否压疮 (特别是脑外科之病者).,头 部,检查 ICP 及头部之引流管 (如有)确保固定好确保引流管畅通,颈 部,检查有否肿胀或瘀伤,颈 部,检查气管有否移位,颈 部,检查颈部之导管确保固定好观察有否渗血或感染,胸 部,检查胸部有否触觉性震动,胸 部,用听诊器去听肺音心音 ( + / - ),检查深静脉导管 (如有)确保固定好观察有否渗血或感染,胸 部,检查胸部伤口 (如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染检查胸部引流管 (如有)确保固定好确保引流管畅通,腹 部,检查有否肠音,腹 部,触诊以确定腹部是否膨涨、变实或触痛。,检查腹部伤口 (如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染检查腹部引流管 (如有)确保固定好确保引流管畅通,腹 部,会 阴,检查会阴卫生情况皮肤损伤、压疮有否失禁,会 阴,检查股部导管 (如有)确保有否固定好观察有否渗血或感染,上 肢,检查皮肤温度、灌流检查有否伤口、水肿,上 肢,检查静脉导管确保有否固定好观察有否渗血或感染,下 肢,检查皮肤温度灌流检查有否伤口、水肿,下 肢,检查双腿有否深静脉栓塞,下 肢,检查静脉导管确保有否固定好观察有否渗血或感染,背 部,检查背部有否伤口有否压疮,4) 分析临床参数,a) 心电图b) 化验报告c) CXR 胸片,a) 心电图,b) 化验报告,c) CXR 胸片,4) 总结患者问题,1) 氧合,1.1 心血管系统功能血压： mmHg 正常 低血压 高血压心率： 次/分 正常 心动过缓 心动过速心电图：正常 心律失常心血管药物的应用：无 有心血管的其它支持：无 起搏器 主动脉球囊反搏体温： 正常 发热 体温过低,1) 氧合,1.2 呼吸功能氧分压/经皮血氧饱和度下降：否 是二氧化碳分压/呼气末二氧化碳升高：否 是呼吸功能不全（35次/分)：无 有 机械通气呼吸支持：自主呼吸 鼻导管吸氧 面罩吸氧 BiPAP机 呼吸机,2) 神经功能,意识水平下降：无 有 伴GCS 分或RASS 分瞳孔大小及对光反应有改变：无 有颅内压升高： 无 有 不适用抽搐： 无 有,3) 液体及电解质,液体过多/不足：无 有 不适用电解质失衡： 无 有 不适用动脉血气pH值改变：无 有 不适用尿素氮/肌酐升高： 无 有 不适用,4) 营养,营养不良状态：无 有 不适用,5) 排泄,胃肠功能： 便秘 腹泻泌尿功能： 少尿 多尿,6) 运动与休息,6.1 身体活动障碍：无 有6.2 深静脉血栓： 无 高危 有6.3 休息不足/失眠：无 有 不适用,7) 感知,7.1 疼痛： 无 有7.2 沟通问题： 无 有,8) 保护,8.1 皮肤保护：受压 伤口 引流8.2 免疫保护感染的症状：无 有,9) 内分泌功能, 血糖： 正常 异常 胰岛素的应用：无 有,10) 心理-社会-情感方面,因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行病人有以下问题：10.1 焦虑：无 有10.2 家人需要医务工作者援助：否 是10.3 需要家人/牧师的支持： 否 是,5) 患者问题确认,6) 列出护理重点,7) 护理效果评价,常采用A/P连班进行对病人整体评估制订方案评价效果；在个案护理查房、教学查房中更能体现出因查房而为病人、查房者所带来的收益。,护理业务查房的意义,护理业务查房，是临床各项护理活动中，最有价值的活动之一。查房的重心是“病人”，是发现护理问题，及