甲状腺癌根治术

甲状腺 癌根治术,甲状腺红褐色，呈H形，分左右两个侧叶，中间的由甲状腺峡部组成。 甲状腺有两层被膜，内层为纤维囊，包裹甲状腺表面，伸入腺实质，将腺体分为若干个大小不等的小叶。,外层为甲状腺鞘，有气管前筋膜包绕而成。甲状腺侧叶与甲状软骨，环状软骨之间有韧带连接，故吞咽时甲状腺可随喉上下移动。甲状腺分泌甲状腺素，调节基础代谢，并影响生长和发育等。,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1% 女性发病率高于男性，除髓样癌外绝大多数甲状腺癌源于滤泡上皮细胞。,病理,按肿瘤的病理分型可分为乳头状癌，泡状腺癌，未分化癌，髓样癌。不同病理类型的甲状腺癌其生物学特性，临床表现，诊断，治疗及预后各不相同。,临床表现,腺体内肿块质硬而固定，表面不平是各类甲状腺癌的共同表现。发病初期多无明显症状，甲状腺内仅有单个固定质硬，表面不光滑的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度降低，晚期常因压迫喉返神经，气管或食管而引起声音嘶哑，,呼吸困难或吞咽困难。辅助检查放射性碘131扫描，细胞学检查，影像学检查（B超或X线）清降钙素测定。,治疗,治疗原则手术治疗甲状腺根治性切除是对甲状腺恶性肿瘤病人施行患侧甲状腺（包括甲状腺峡部及对侧甲状腺大部）及颈部区域淋巴结的广泛切除术。手术范围除甲状腺本身的处理外，还包括甲状腺周围淋巴结（喉前、气管前、气管旁及喉返神经组淋巴结）的清除，胸锁乳突肌，颈内静脉及颈内静脉上、中、下三组淋巴结一并切除，,颈后三角（不少作者常规切除副神经）及颌下三角、颏下三角淋巴结的清除。需要时还应加做前上纵隔清除。更甚者颈前只保留极薄的皮瓣而切除皮下组织及颈阔肌。近年来，不少作者采用改良颈部根治术而取得可喜的效果，其功能及美观方面的效果更为满意。现将改良颈部根治术介绍如下：,适应证1.浸润型乳头状腺癌。2.浸润型滤泡头腺癌。3.髓样癌。,禁忌证1.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。2.已有远处转移者。3.未分化癌。麻醉气管内插管全麻。,手术步骤1.体位垫高肩部使头后仰，将头转向对侧以充分显露颈外侧及后外侧，头部两侧以小沙袋固定。1-1“”形切口2.切口在颈部领式切口的基础上，经患侧胸锁乳突肌内缘向上，直达乳突下缘，形成形切口。,3.显露切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。如颈阔肌无肿瘤浸润应予保留。在颈阔肌深面分离皮瓣，内侧可超过气管中线，外侧达斜方肌的前缘，向下可抵锁骨上，向上越过下颌骨下缘约2cm。将皮瓣分别向上、下、前、后翻转，4#丝线间断缝合缝合固定在相应部位的皮肤上。,4.分离胸锁乳突肌沿胸锁乳突肌内侧缘进入，将其向外牵引。如显露不满意时可于胸锁乳突肌下端附着点以上2cm处切断，将其上翻，术毕重新缝合。包裹肌肉的筋膜也应予切除。5.切除舌骨下诸肌由颈白线分开两侧舌骨下肌群后，沿锁骨端附着缘将舌骨诸肌切断并向上翻，待以后一并切除。,6.切除患侧甲状腺切除患侧甲状腺（应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部），保留健侧外后一部分甲状腺以维持生理功能。甲状腺处理可从下极开始，向上翻转，此时应注意勿损伤喉返神经，峡部可于气管前用止血钳贯穿后，分别在两侧切除。健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术。,7.处理颈内静脉颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予以保留。如需切除颈内静脉时，应打开颈动脉鞘，仔细分离颈内静脉，谨防分破造成出血或气栓。,在靠近锁骨上缘将颈内静脉结扎切断，近心端应加缝扎。然后提起颈内静脉远心端，向上分离，在颈内静脉走行上有上、中、下三组淋巴结，应一并摘除。将颈内静脉分离至颌下三角区，在颌下腺下缘结扎、切断，注意防止损伤迷走神经及颈动脉。,8.处理颌下三角颌下三角区，除上极病变已有广泛转移外，一般不做清除。在下颌骨下缘处切断舌骨下诸肌，将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除。9.清除锁骨上淋巴结用米氏钳游离锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织并切除，用4#丝线结扎，注意勿损伤臂丛神经。10.缝合温灭菌蒸馏水冲洗伤口，彻底止血后，放置软胶皮管引流，逐层缝合，包扎伤口。,术中注意事项1.凡被癌肿侵及的颈前肌群、胸锁乳突肌等均应切除，未被癌肿侵及的胸锁乳突肌应尽量保留。2.切除甲状腺时应注意勿损伤喉返神经。3.气管旁、颈内静脉旁、颌下及锁骨上窝等癌肿转移的淋巴结应切除干净。,4.如颈内静脉需要切除，在分离颈内静脉时应仔细，以防分破，造成出血或气栓，同时应注意防止损伤迷走神经及膈神经。5.在分离锁骨上转移淋巴结时应注意勿损伤臂丛神经。6. 仔细止血，对较大血管要常规结扎加缝扎。7 因手术时间较长，术前给病人行导尿术。,术后处理1.术