甲状腺疾病处理

甲状腺肿物处理,青海大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科 石磊,2,*,甲状腺肿物,甲状腺肿物,良性,恶性,腺瘤,囊肿,增生性结节,再生性结节,分化WDTC,未分化型ATC,滤泡细胞FCDTC,PTC,FTC,Hurthle细胞癌,C细胞：MTC(髓样癌）,单纯甲状腺肿,甲状腺炎,亚甲炎,化脓性甲状腺炎,产后甲状腺炎,桥本甲状腺炎,GRAVES病,慢性纤维化甲状腺炎,其它：淋巴瘤、肉瘤转移癌、甲状旁腺癌,甲状腺结节,甲状腺肿瘤是常见病，手术证明单个结节者80%为良性肿瘤，20%为恶性肿瘤。单个结节的肿瘤发生率为15.6%-28.7%,而多发结节癌肿的发生率，一般不到10%.说明单个结节癌肿的可能性数倍于多发结节。就性别而言，甲状腺肿瘤多见于女性，其发病率女性较男性高4倍，但就甲状腺癌和甲状腺结节的比例看，男性高于女性，在每个年龄组中，甲状腺良性肿块和恶性肿块的发病率相似，但是儿童时期的甲状腺结节中，甲状腺癌的发病率高，约占50%-71%,因此，对儿童期的甲状腺结节，应特别警惕癌的可能,甲状腺B超检查,乳头状癌和滤泡癌的区别：乳头状癌多为实行或大部为实性的低回声改变，常伴有不规则边缘侵润和结内丰富血供，有微小钙化，但不易与胶质分辨。滤泡状癌多为等回声或高回声改变并有较厚不规则晕圈，没有小钙化，2cm多不伴远处转移。纯囊性结节或含多个小囊泡的海绵状改变结节极少恶性变，高度提示为良性。传统超声及弹性成像均利用高频率超声波创建持续于人体中的图像，只是弹性超声成像更进了一步。弹性指数3者多为良性， 9高度恶性可能。,甲状腺B超检查(1),5,*,甲状腺腺瘤属良性甲状腺结节，儿童少见，主要分为滤泡状腺瘤及乳头状腺瘤。腺瘤有10%可以发生癌变，有20%腺瘤属高功能性，可引起甲亢。腺瘤长大时，可以液化或囊性变。在超声声像图上腺瘤呈圆形或椭圆形肿块，边界清楚、光滑、完整，有包膜。内部呈均质低回声或等回声，周围可环绕厚而光滑的低回声晕环。 恶性甲状腺结节包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌，其中乳头状癌最常见(约占80%)。 20%的甲状腺癌是多样的，35%有圆形、分层的砂砾样钙化，超声可以探测到微小的钙化。典型的乳头状癌超声特征包括低回声、不均匀或多结节状、点状高回声(表示微粒状钙化)、血管过度形成和颈淋巴结转移。滤泡状癌约占17%，且女性多于男性，其超声声像图与良性肿瘤近似，如出现边缘不规则，有厚而不规则的晕环，彩色多普勒血流显像显示有多量迂曲的血管，高度提示恶性。髓样癌占恶性甲状腺病的2%3%，超声表现与乳头状癌相似，呈低回声实性团块，有时伴钙化。未分化癌常见于老年人，且常是致死性的，早期即可发生局部淋巴转移，并常经血液转移到肺、骨等处。彩色多普勒血流显像显示癌瘤内部血流丰富，边缘血流信号缺乏或呈高速血流信号。甲状腺癌的转移主要是累及附近颈部淋巴结，超声检查时可探及。,甲状腺B超检查(2),淋巴结的位置：恶变的淋巴结多位于、区。术后6-12个月，超声评价甲状腺床和中央区、侧颈淋巴结情况 超声可疑淋巴结应行细胞学穿刺,复查随访,1cm肿块，TSH下降，以判断是否有摄取功能，热结节绝大多数为良性。18F-FDG PET不能诊断良恶性。,甲状腺FNAB检查,初次FNA检查后所有良性甲状腺结节应连续行超声随访6-18个月，如果结节大小没有改变、则随访时间延长至3-5年检查一次。反之，发现结节增大，最好再次行FNA检查或治疗.B超提示恶性、热结节不需作FNA。30mU/L.清甲剂量30-100mCi。在清甲治疗24-72h内开始服用左旋甲状腺素。对于无法手术切除摄碘性DTC转移灶，应用131I清灶治疗。清灶剂量100-200mCi。131I治疗2-10天WBS(全身核素显像)检查。,甲状腺结节处理,不建议使用非手术方法治疗甲状腺良性结节，包括TSH抑制、131I治疗及其他消融方法。131I治疗应用有自主摄取于功能的良性甲状腺结节。若131I治疗4-6月甲亢无缓解、结节无缩小，考虑相关检查及甲状腺核素扫描，可再次进行放射碘治疗或其他治疗方式，妊娠及哺乳期禁忌放射碘治疗。儿童甲状腺结节避免CT、核素检查,多为恶性，有淋巴结和远处转移，但有较好预后，DTC长期生存90%,MTC生存5-15年85%,30年15%,DTC宜选择次全/全甲状腺切除，术后放射碘治疗.,13,*,甲状腺癌分期AJCCUICC,FCDTC45岁局部有侵犯为III期。所有ATC为IV期。TNM分期：T12cm4cm局限甲状腺内，或少量腺外侵犯带状肌、甲状腺周围软组织。T4a包膜外侵犯喉气管食道喉返神经。T4b侵犯椎前筋膜包裹颈动脉纵膈血管。N0无转移，N1区域淋巴转移，N1a为VI区转移N2b为同侧、双侧、对侧淋巴结转移或上纵膈淋巴结转移,14,*,DTC处理,DTC治疗有：手术治疗、术后放射碘治疗和TSH抑制。手术治疗：应结合TNM分期、病情综合考虑。甲状腺腺叶加峡部切除指针：1.局限一侧腺叶，肿瘤4CM,4.恶性程度高，5.有远处转移6.有双侧淋巴结转移。7.有腺外侵犯。,15,*,颈部淋巴结处理（有争议）,DTC有淋巴转移主要为II-VI-VII,少见I区。40%-60%PTC有淋巴结转移，甚至是跳跃式转移，病变侧颈侧淋巴结和中央区淋巴结是第一站。方案1：N1b行颈侧区淋巴清扫。方案2：对N1a行择区性颈淋巴结清扫。方案3：放射碘清除淋巴结转移。手术范围：中央区上界为甲状软骨，下界为胸腺，外界为颈动脉鞘内侧，包括气管前、气管旁、喉前。颈侧区上界为二腹肌，下界锁骨上，外界到斜方肌前缘，内达颈动脉鞘内侧缘。,16,*,甲状腺癌预后(MACIS),与是否转移(metatases)年龄因数(age)肿瘤除完整性(completeness of surgical excistion)局部侵犯(local invasion）肿瘤大小（size）,17,*,WDTC预后,依据年龄、性别手术发现时间,几个预后方案代表用缩写字母表示发展不同:AMES， GAMES、AGES,依靠变量，病人被分类随访三组：低风险组：年轻男性超过40岁和年龄超过50岁女性，不管病理类型，复发率11%，死亡率4%，1）中间风险组：老年男性，超过40岁和老年女性超过50岁，乳头状癌复发率29%，死亡率21%，2)高风险组死亡率滤泡癌患者超过老年男性40岁，和女性年龄超过50岁，复发率40%，死亡率36%。,一、甲状腺机能亢进,指甲状腺处于高功能状态即甲亢，是因为T3 和 T4过量制造而造成，其特征有甲状腺肿大、突眼症、基础代谢增加和自主神经系统的失常。本病多见于女性，男女之间比例为1：46，以20-40岁最多见，起病缓慢。临床上最常见的甲亢是毒性弥漫性甲状腺肿。,甲状腺功能亢进,20,*,甲亢,Graves病,甲状腺炎,甲状腺腺瘤,甲状腺毒症,新生儿甲亢,儿童甲亢,亚甲炎,桥本,甲亢主要病理表现及危害,1高代谢症群：患者可表现为怕热多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，严重时可出现高热。患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。2甲状腺肿大3眼征：眼突出，甲亢突眼的原因主要是甲状腺激素的过量作用导致交感神经兴奋而使得眼外肌和提上睑肌张力增高。4神经系统：神经过敏，易于激动，烦躁多虑，失眠紧张，多言多动，有时思想不集中，有时神情淡漠、寡言抑郁者。5心血管系统：心悸、胸闷、气促，活动后加重，可出现各种早搏及房颤等。6消化系统：食欲亢进，体重明显减轻。7生殖系统：女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，但少数患者仍能 妊娠、生育。男性多阳痿，影响乳房发育。,Graves disease,通常是因为凸眼性甲状腺肿,它是一种自体免疫疾病，有家族史,抗体会促使甲状腺分泌过量的甲状腺素引起甲状腺机能亢进。凸眼性甲状腺肿会因为没有负回馈的机制而导致甲状腺肿大。凸眼性甲状腺肿的症状有甲状腺肿大(Thyroid goiter)、金鱼眼(protruding eyes, exopthalmos)、心悸(Palpitations)、多汗、腹泻、体重下降、肌肉无力、肝硬化,骨质疏松,对热有异常的感觉，还有饮食通常会增加。,甲状腺机能亢进治疗,一般治疗:1.适当休息,避免精神紧张,刺激,过度劳累.高能量,高蛋白,富含维生素和钙磷食物.2.镇静剂使用.3.受体阻滞剂（Beta blockers）常用于减少心跳加速、震颤、焦虑、心悸等症状。心得安.心功不全及哮喘者禁用.抗甲状腺药物治疗（Anti-thyroid drugs）:用于减少甲状腺素的生成，有硫脲类和咪唑类:丙基硫氧嘧啶300mg/日和他巴唑30mg/日分3-4次口服,可在一月内完全控制.之后该为维持量丙基硫氧嘧啶50-150mg/日和他巴唑5-15mg/日.这些药物需要几个月的时间才有办法达到完全的疗效，它们也会有一些副作用，如皮肤疹(skin rash)、白血球数目会下降。 开始服用这些药物之后，需要固定的时间回诊并且监测血液。,23,*,甲状腺机能亢进治疗,放射碘(Radioactive iodine-131)，有些病患会因为这些药物的副作用还有服药时间的不方便而选择放射碘治疗。放射碘会去破坏部分或者是全部的甲状腺。手术切除:结节性甲状腺肿伴甲亢,肿大压迫气管,中重度甲亢可疑癌变者,24,*,二、甲状腺功能减退,甲状腺机能低减症，系甲状腺激素合成与分泌不足或甲状腺激素生理效应不好，生理效应不足而致的全身性疾病。主要分为：呆小病、幼年甲低、成人甲低三种，多见于中年女性。成人的甲状腺机能减退，不少由于手术切除、长期抗甲状腺药物治疗或使用放射性131碘治疗甲亢导致。,甲状腺功能低下（病因复杂）,26,*,甲低,甲状腺组织减少,甲状腺细胞损伤,甲状腺激素合成障碍,中枢垂体功能障碍,甲状腺炎,甲状腺萎缩,桥本,放疗,手术切除,甲低主要临床表现,1一般表现：怕冷、皮肤干燥少汗、粗糙、泛黄、发凉、毛发稀疏、干枯、指甲脆、有裂纹、疲劳、瞌睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝、轻度贫血、体重增加。2特殊表现：颜面苍白而蜡黄、面部浮肿、目光呆滞、眼睑浮肿、表情淡漠、少言寡语、言则声嘶、吐词含混。3心血管系统：心虑缓慢、心音低弱、心脏呈普遍性扩大、常伴有心包积液、也有疾病后心肌纤维肿胀、粘液性糖蛋白（PAS染色阳性）沉积以及间质纤维化称甲减性心肌病变。4生殖系统：男性可出现性功能底下，性成熟推迟、副性征落后，性欲减退、阳痿和睾丸萎缩。女性可有月经不调、经血过多或闭经，一般不孕。无论对男女病人的生育都会产生影响。5肌肉与关节系统：肌肉收缩与松弛均缓慢延迟、常感肌肉疼痛、僵硬、骨质代谢缓慢、骨形成与吸收均减少、关节不灵、有强直感、受冷后加重、有如慢性关节炎、偶见关节腔积液。6消化系统：患者食欲减退、便秘、腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻、半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。7内分泌系统：男性阳痿、女性月经过多、久病不治者亦饿闭经、肾上腺皮质功能偏低、血和尿皮质醇降低。8精神神经系统：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、多瞌睡、精神抑郁、有时多虑有精神质表现、严重者发展为猜疑性精神分裂症、后期多痴呆、环幻觉木僵或昏睡。,先甲状腺机能亢进，后甲状腺机能低下,有两种疾病会造成一开始是甲状腺机能亢进，后来是甲状腺机能低下：桥本氏甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis)产后甲状腺炎(Postpartum thyroiditis),三、甲状腺炎,甲状腺炎是以炎症为主要表现的甲状腺病。按发病多少依次分为：桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎感染性甲状腺炎及其他原因引起的甲状腺，最常见的是慢性淋巴细胞性及亚急性甲状腺炎。,1.桥本氏甲状腺炎,桥本氏甲状腺炎于1912年由日本人桥本策首先报告并描述，因而得名，又称桥本氏病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎。为甲状腺炎中最常见的一种类型，约占全部甲状腺病的7.3%-20.5%。桥本氏病多见于30-50岁的妇女，也是儿童散发性甲状腺肿的常见原因，男女比例约为1：6-10。,桥本甲状腺炎,桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）是一种自体免疫性疾病。本病多见于中年女性，表现为甲状腺肿，起病缓慢，常在无意中发现，体积约为正常甲状腺的23倍，表面光滑，质地坚韧有弹性如橡皮，,桥本甲状腺炎,明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。本病发展缓慢，有时甲状腺肿在几年内似无明显变化。初期时甲状腺功能正常。病程中有时也可出现甲亢，继而功能正常，甲减，再正常，其过程类似于亚急性甲状腺炎，但不伴疼痛，发热等，故称此状态为无痛性甲状腺炎，产后发病则称为产后甲状腺炎。但当甲状腺破坏到一定程度，许多患者逐渐出现甲状腺功能减退，少数呈粘液性水肿。本病有时可合并恶性贫血，此因患者体内存在胃壁细胞的自身抗体。,桥本甲状腺炎主要病理表现及危害：,起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。初期时常无特殊感觉，甲状腺机能可正常，少数病人早期可伴有短暂的甲亢表现，多数病例发现时以出现甲状腺功能底下。病患常表现怕冷、浮肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、月经不调、性欲减退等。,2.亚急性甲状腺炎,多在3050岁发病，女性比男性发病率多3-6倍。大多数病人甲状腺功能渝后可恢复正常，一些病人病情缓解后数月之内还可再次或多次复发。永久性甲状腺功能低减的发病率不及10%，极少数病例可发展为桥本氏病或毒性弥漫性甲状腺肿。,亚急性甲状腺炎,主要病理表现及危害：典型的表现为甲状腺剧痛，通常疼痛开始于一侧甲状腺的一边，很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散，常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛，也可有发热，病后3-4天内达到高峰，1周内消退，也有不少病人起病缓慢，超过1-2周，病情起伏波动持续3-6周，好转后，在数月内可有多次服发，甲状腺可较正常时体积增大2-3倍或者更大，接触时压痛明显病后1周内，约一半病人；伴有甲状腺功能亢进的表现：包括兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等；这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的，在疾病消退过程中，少数病人可以出现肿胀、便秘、怕冷、瞌睡等甲状腺功能减低表现，但这些表现持续时间不长最终甲状腺功能恢复正常。,3.慢性纤维性甲状腺炎,是甲状腺慢性炎症性疾病中最少见的一种，其特征为正常甲状腺组织被侵入性纤维化所取代并穿破其被膜进入邻近器官或组织的炎性疾病。临床上命名众多，如侵袭性纤维性甲状腺炎（invasive fibrous thyroiditis,IFT）、慢性木样甲状腺炎（chronic woody thyroiditis）等，1896年由Bernhard Riedel首先报道，故国外多称Riedel病（Riedels disease）、Riedel甲状腺炎（Riedels thyroiditis）、Riedel甲状腺肿（Riedels struma）等。男女比例为1:3，临床上早期症状不明显，功能正常，晚期甲状腺功能低下，增生的瘢痕组织压迫可以产生声音嘶哑，吞咽困难等。肉眼观甲状腺中度大，病变呈结节状，质硬如木样，与周围组织明显粘连，切面灰白。光镜下，甲状腺滤泡萎缩，小叶结构消失，而大量纤维组织增生，玻璃样变，有淋巴细胞浸润，但不形成淋巴滤泡。,五、甲状腺囊肿,患者自觉甲状腺有肿块生长。b超于甲状腺左叶探及椭圆性无回声区，内部透声良好，边缘光整。彩色多普勒超声显像示肿块内无血流信号。cyst=囊肿,【病因】由于身体吸取的碘减少，血中甲状腺素浓度因之降低，通过神经体液调节途径，使垂体前叶分泌多量的促甲状腺素，促使甲状腺肿大，这种肿大实际上是甲状腺的代偿性肿大，是甲状腺功能不足的现象。 初期，扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿。若未经及时治疗，病变继续发展，扩张的滤泡聚集成数个大小不等的结节，逐渐形成结节性甲状腺（nodulargoiter）。有些结节因血液供应不良，可发生退行性变而引起囊肿形成。,病理类型】囊壁为纤维组织，囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚。【临床检查】多为无痛性颈部肿块。患者常自行发现。视诊：肿瘤呈圆隆状突出皮肤。触诊：触摸时肿块质地较硬，表面光滑，不与皮肤粘连，无压痛。直径很少34cm。,六、单纯甲状腺肿,单纯性甲状腺肿是由于多种原因引起的甲状腺肿。本病不伴有甲状腺功能亢进或减退的表现，不包括甲状腺炎或肿瘤。常由于某种原因阻碍甲状腺激素合成而导致代偿性甲状腺肿大。可呈地方性分布，常为缺碘所致，称为地方性甲状腺肿。也可呈分布，由先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等所致，称为甲状腺肿。但也可无明显原因。,单纯甲状腺肿,【病因】1缺碘 是地方性甲状腺肿最常见的原因。国内主要见于西南、西北、华北等地区。主要由于土壤、水源、食物中含碘很低，特别在生长发育、妊娠、哺乳时，不能满足机体对碘的需要，因而影响甲状腺激素的合成。有些地区由于摄入碘过多，也可引起甲状腺肿，可能由于碘过多可可抑制甲状腺有机碘形成，因而甲状腺激素合成发生障碍。,单纯甲状腺肿,2致甲状腺肿物质 某些物质可阻碍甲状腺激素合成，从而引起甲状腺肿，称为致甲状腺肿物质。常见者有硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。硫脲类药物用于治疗甲状腺功能亢进症，如剂量过大，常可过分抑制甲状腺激素的合成而引起甲状腺肿大。长期服用含碘药物可阻碍甲状腺内碘的有机化，可引起甲状腺肿。木薯中含有氰基 ，在肠道内分解形成硫氰酸盐，抑制甲状腺摄碘。致甲状腺肿物质所引起的甲状腺肿常呈散发性，但也可呈地方性或加重地方性甲状腺肿。,单纯甲状腺肿,3先天性甲状腺激素合成障碍 由于某些酶的缺陷影响甲状腺激素合成包括转运至甲状腺、甲状腺内碘的有机化、碘化酪氨酸的偶联、甲状腺球电蛋白的水解、碘化酪氨酸的脱碘等，使甲状腺激素的形成发生障碍，从而引起甲状腺肿。,单纯甲状腺肿,【病理类型】单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外，往往无其他症状。甲状腺常呈轻度或中度弥漫性肿大，质地较软，无压痛。随着病情的发展，甲状腺可逐渐增大，甚至引起压迫症状。压迫气管可引起咳嗽与呼吸困难，压迫食管引起咽下困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部、上肢静脉回流受阻，表现为面部青紫、浮肿、颈部与胸部浅表静脉扩张，但均较少见。,甲状腺舌管囊肿,诊断1多见于小儿和青年。颈前舌骨平面下有圆形肿块，表面光滑，界限清楚，囊性感，皮肤无粘连，随吞咽上下移动。沿舌骨方向可触及索状物，张口伸舌时可觉肿回缩上提。2囊肿继发感染时，局部红肿触痛，自行破溃或切开引流后，可形成经入不愈的瘘。3粘液性分泌物，常含柱状和鳞状上皮细胞。,甲状腺瘤,2、甲状腺囊肿：若甲状腺腺瘤血液循环不足，在结节内发生退行性病变，引起囊肿形成时称甲状腺囊腺瘤，或称甲状腺腺瘤。3功能亢进性腺瘤：合并有功能亢进症状者，称功能亢进性腺瘤，亦称毒性腺瘤，此种腺瘤发生恶变的可能性较小。4乳状腺瘤：腺瘤内出现乳头状改变者，称乳状腺瘤，其恶变可能性较大。,二、甲状腺癌,甲状腺癌(thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)，髓样癌。未分化癌.,1 甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成，主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。它们的发病年龄、生长速度、转移途径、预后都明显不同，如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%，而未分化癌变程很短，一般仅生存几月。2. 甲状腺癌初期无任何明显症状，患者不易早期发现，即便出现肿块，也常常被误以为是其他疾病而延误治疗，如果颈部摸到肿块，需特别留意肿块的形状、大小以及表面是否光滑等，以尽早发现病患，尽早治疗。,甲状腺癌的发病原因,甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。1、放射性损伤 用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131能使甲状腺细胞的代谢发生变化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变；另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。,甲状腺癌的发病原因,2、碘和TSH摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2较柏林等非流行高出20倍。相反，高碘饮食也易诱发甲状腺癌，冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国家高。实验证明，长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。3、其他甲状腺病变临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅25%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。,甲状腺癌的发病原因,4、遗传因素约510%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。,甲状腺癌,并发症状肿瘤迅速变大，压迫气管，浸润食管及喉返神经而出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽食物时有阻塞感等并发症；严重者还可发生肺转移及骨转移。预防注意甲状腺癌的预防不是单纯补碘。因为，碘摄入量过多，也会导致甲状腺癌。其实，甲状腺癌致病因素并不明确，可能与土壤、遗传因素、放射线照射等有关。因此，生活中应避免头颈部x线照射；避免使用雌激素；避免食用肥腻、辛辣等食品。,发病特点,甲状腺肿块16Y50%-70%为恶性，儿童接受颈部放射也会恶变。20Y,40Ymal.50Yfemal患甲状腺癌机会大颈部下1/3固定淋巴结同侧甲状腺肿块或同侧喉返神经麻痹提示甲状腺癌。甲状腺素抑制TSH对分化好的甲状腺癌有效使其缩小但对未分化癌无效。,分化癌（Well-Differentiated Thyroid Carcinomas WDTC）,分化好的甲状腺癌:乳头状，滤泡和hurthie细胞，发病机理不清楚，乳头状甲状腺癌与原癌基因有关但证明没有明确联系，某些临床因素增加了甲状腺癌发展的可能性：放射-乳头状癌，高水平的TSH(碘缺乏）-髓样癌.。,乳头状甲状腺癌（papillarycarcinpma）,乳头状癌：60-80%占所有甲状腺癌，组织细胞型。预后80%达10年，女男，平均年龄35岁。淋巴结侵入是常见：主要转移途径是淋巴结，40-90%有淋巴结侵犯，临床未检测淋巴结侵犯不能损害预后微型癌-乳头状癌的表现界限超过1cm，大多数尸检偶发现，35%存在。多数偶发现尸体解剖，解剖表明35%人群中存在，通常是安静的，一项研究表明1.3%的死亡率。,乳头状甲状腺癌（papillarycarcinpma）,淋巴结侵入是常见：主要转移途径是淋巴结，40-90%有淋巴结侵犯，临床未检测淋巴结侵犯不能预后。微型癌-乳头状癌的表现界限超过1cm，大多数尸检偶发现，35%存在。多数偶发现尸体解剖，解剖表明35%人群中存在，通常是安静的，一项研究表明1.3%的死亡率，,乳头状甲状腺癌（papillarycarcinpma）,病理学：总体-在形态变化很大，时常多种病灶，无包膜但时常有一假包膜，组织学：密集乳头合并胶体，砂样瘤体，细胞核是椭圆或延长，苍白染色围绕玻璃样表现，,滤泡状甲状腺癌（Follicular carcinoma）,滤泡癌：占20%所有甲状腺恶性肿瘤，女.男2:1-4:1平均年龄39岁，预后60%存活达10年，转移：血管和血流播散，15%出现远处转移到骨和肺，淋巴侵犯13%，病理学：大体-无包膜，独立的，组织学-非常分化良好（区别乳头状腺瘤和癌是困难），最后诊断，血管和包膜侵犯证据，FNA和冰冻切片不能精确区别良性和恶性损害。,滤泡状甲状腺癌（Follicular carcinoma）,滤泡癌：占20%所有甲状腺恶性肿瘤，中度恶性，女.男2:1-4:1平均年龄39岁，预后60%存活达10年，转移：血管和造血播散，15%出现远处转移到骨和肺，淋巴侵犯13%,甲状腺髓样癌（Medullary carcinoma）,髓样甲状腺癌：占甲状腺癌10%，每年1000新病例，起因于滤泡旁细胞或C细胞，腮弓的神经嵴细胞演变，分泌降钙素在钙代谢中扮演角色4种临床背景：零星MTC,家族MTC,多分泌腺瘤IIa,IIb,散发MTC占所有MTC70-80%,平均年龄为50岁，75%15年存活，单侧和单灶（70%),稍加侵略性超过FMTC和MENIIa，74%有甲状腺外甲状腺素包含表现，家族MTC:常染色体优势遗传，没有相关内分泌病，平均年龄43，多病灶和双边，有最好预后在所有MTC,100%15年存活。,甲状腺髓样癌（Medullary carcinoma）,多发性内分泌瘤IIa（sipple综合症）MTC,嗜铬细胞瘤，甲状旁腺增生，常染色体显性遗传，平均年龄27岁。100%发展为MTC,85%-90%存活15年。多发性内分泌瘤病IIb（wermer综合症，menIII,黏膜综合症)嗜铬细胞瘤，多发黏膜神经瘤，marfanoid体型，90%发展MTC在20岁，MTC大多数侵袭性,存活15年40%-50%,甲状腺髓样癌（Medullary carcinoma）,诊断：实验室：1)基础和五肽胃泌素刺激血清降钙素水平(300pg/ml) 2)血清钙，3）24小时尿儿茶酚胺，4）癌胚抗原（CEA),细针抽吸活检，直系亲属基因测试，RET原癌基因。,许特尔细胞癌（Hurthle cell carcinoma）,Hurthle 细胞癌：变异的滤泡癌，第一次被ASKANNAZY描述“大的、多边形、嗜酸性滤泡细胞有大量细胞质和大量线粒体”定义一个被包裹滤泡细胞群至少有75%hurthle细胞成分，血管和包裹是癌要求的证据，占4-10%的甲状腺癌，女男，30%淋巴结转移，15%远处转移骨和肺，,WDTC预后,依据年龄、性别手术发现时间,几个预后方案代表用缩写字母表示发展不同:AMES， GAMES、AGES,依靠变量，病人被分类随访三组：低风险组：年轻男性超过40岁和年龄超过50岁女性，不管病理类型，复发率11%，死亡率4%，1）中间风险组：老年男性，超过40岁和老年女性超过50岁，乳头状癌复发率29%，死亡率21%，2)高风险组死亡率滤泡癌患者超过老年男性40岁，和女性年龄超过50岁，复发率40%，死亡率36%。,未分化癌（Anaplastic carcinoma）,未分化癌:来自甲状腺癌的