肝脏生物化学试验的临床意义

肝脏生物化学试验的临床意义,杨同斐,肝脏的主要功能,1.代谢功能1) 参与蛋白质、脂类、糖类的合成、分解与贮存；2) 核酸代谢、维生素的活化和储藏；3) 铁、铜及其他金属的代谢等。2.分泌、排泄功能 分泌胆汁，对胆红素的排泄。3.生物转化功能 氧化、还原、水解、结合。,肝细胞内酶含量十分丰富，约占肝蛋白总量的1/3，几乎所有的酶都多少不等的存在于肝细胞中。肝细胞内所含的酶是血浆酶类的主要来源。血清酶活性测定对判断肝细胞的各种代谢功能和病理改变有一定价值,临床常规肝酶和肝功能生化试验的选择,试验 意义 总胆红素 黄疸程度 直接胆红素 黄疸鉴别丙氨酸转氨酶 肝细胞损害的活动性天冬氨酸转氨酶 肝细胞损害的程度-谷氨酰转肽酶 淤胆、肝细胞损害、酒精、药物性肝病碱性磷酸酶 胆汁淤滞，肝脏、骨骼肿瘤，妊娠白蛋白 肝细胞慢性损害的程度球蛋白 慢性肝炎和肝硬化的病程A/G比值 肝硬化诊断凝血酶原时间 肝衰竭诊断、预后,血清转氨酶,1.丙氨酸氨基转移酶 （ALT）,功能：催化氨基酸与-酮酸间氨基转移储存：广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织参考范围：速率法 成人40U/L,2.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,功能：催化L-天门冬氨酸与-酮戊二酸间氨基转移储存：主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性的80左右参考范围：速率法 成人40U/L,两种转氨酶的特点,转氨酶异常的分类,临界升高：10倍的正常值,临床意义,血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标ALT反映肝损害的灵敏度高于AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行反应损伤程度时，AST较为敏感，AST/ALT增高正常成人血清ASTALT比值约为0.8,肝源性转氨酶升高,感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部感染累及肝脏中毒：药物、酒精、工业及生物毒物代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝,非肝源性转氨酶升高,心肌损害肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎肺梗塞再障、溶贫肾小球肾炎、胰腺炎甲状腺功能亢进症（肌病？） 特征为AST升高为主，AST/ALT1，ALT多为正常，除非有肝脏累及,1.急性肝炎,感染（各型病毒性肝炎）中毒（药物、化学毒物）乙醇 ALT ，可达上百上千 AST AST/ALT 1.0 m-AST/总AST可判断急性肝炎的严重程度,急性重症肝炎二种特殊情况:,ALT非良性降低 ALT升高程度与肝损害程度相关，但两者并非完全一致，早期病人，ALT明显升高，随着肝细胞广泛坏死，不能合成转氨酶。重症肝炎时的“酶胆分离” 胆红素进行性明显升高，ALT活性下降。,2.慢性肝炎,慢性迁延性肝炎 转氨酶轻度至中度升高,常介于100-400u/L慢性活动性肝炎 转氨酶持续反复升高,较慢迁肝明显,ALT高于AST,AST/ALT1.44,4.原发性肝细胞癌,转氨酶可轻、中度增高或正常转氨酶明显升高提示肝细胞坏死，预后较差半数肝癌m-AST明显增高，AST/ALT3.0,5.胆道疾病,胆道病变尤其是胆道梗阻时,转氨酶升高阻塞性黄疸伴有胆道感染时,转氨酶可明显升高一般认为,肝外胆道梗阻,AST不超过300U/L,ALT不超过400U/L,梗阻解除1-2周恢复,6.酒精性肝病,酒精对肝细胞线粒体有特异性损害,m-AST有特异性,AST/ALT2m-AST与-GT可共同反应酒精对肝脏的损害,戒酒后AST多在3周内恢复，较GGT早。,7.其他肝病,局限性肝损伤和肝细胞坏死性疾病也可引起转氨酶升高急性心梗、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、 大叶性肺炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病等。,8.药物性肝损伤,抗结核药 43.78%中药 16.17%抗微生物用药 12.60%甲亢用药 5.60%抗肿瘤药 4.60%解热镇痛药 3.11%激素 1.68%免疫抑制剂 1.29%抗精神药 1.27%降糖药 1.22%降脂药 0.95%抗癫痫、镇静催眠、降压药,碱性磷酸酶 （ALP）,功能：催化磷酸脂的水解反应，并有转移磷酸基的作用储存：广泛存在于人体组织和体液中，其中以骨、肝、乳腺、小肠、肾脏的浓度较高参考范围：速率法 女性112岁500U/L，大于15岁40150U/L；男性112岁500U/L，1215岁750U/L，大于25岁40150U/L,生理变异,年龄:ALP是受年龄变化影响最明显酶之一。1-5岁有一高峰，可达成年人上限的2.5-5倍10-15岁另一高峰，可达成年人上限4-5倍，与骨生长有关20岁后下降至正常，老年期轻度升高 孕妇ALP在三个月开始升高，九个月达峰值，正常二倍,维持到分娩后一个月。高脂餐后，ALP可升高，以小肠型ALP为主。,临床意义,ALP是临床上应用很久的酶，早期用于诊断骨骼疾病,后用于黄疸的鉴别诊断,也曾用于肝癌诊断,目前诊断价值愈来愈小。排除生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾病血清ALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。,血清ALP活性,肝癌:半数肝癌ALP,甚至达参考值上限的15-20倍 肿瘤细胞产生肿瘤周围炎症刺激合并肝内胆管阻塞 在无黄疸患肝病者，ALP升高警惕肝癌的发生。肝炎及肝硬化:轻度，一般不超过参考范围上限骨骼系统疾病：佝偻病、软骨病、骨肿瘤、骨折、肢端肥大症等ALP均其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些药物可引起ALP；甲减，恶性贫血、遗传性ALP减少症可引起ALP下降。,-谷氨酰胺转移酶 （GGT）,功能：将肽或其他化合物的-谷氨酰基转移至某些-谷氨酰受体上储存：分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上，其中以肾脏最高参考范围：速率法 男性50 U/L 女性30 U/L,升高机制,合成细胞数增加受致病因素影响，合成和分泌亢进胆道受阻，排泄障碍肝细胞中毒性损伤,临床意义,血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病有助于判断ALP升高的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高，GGT和ALP同时显著升高，强烈提示ALP升高来源于肝胆疾病酒精性肝损伤： 乙醇可诱导肝细胞产生GGT，饮酒者，即使无肝损害，半数人GGT可升高可反映酒精性肝损伤和观察戒酒,血清胆红素,胆红素种类,直接胆红素(DBil，又称结合胆红素)：指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯间接胆红素(IBil，又称非结合胆红素)：指游离胆红素和胆红素-白蛋白血清总胆红素(TBil)参考范围：DBil 0-6umol/L IBil 5.1-13.7 umol/L,临床意义,血清IBil水平的增高源于生成过多、摄取或结合过程障碍，血清Bil水平进行性升高提示病情加重或预后不良。DBil水平增高则可能由于分泌减少或逆行渗漏所致。肝细胞生成Bil的限速步骤是DBil分泌入毛细胆管，因而肝细胞功能严重低下会导致以DBil为主的高胆红素血症。TBil不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大,血清蛋白,分类,总蛋白 参考值 6080/L白蛋白 参考值 3550g/L 为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期为15-19天，白蛋白水平与肝功能损害程度成正比球蛋白 参考值 2540g/L 为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关白/球比值为1.52.5,临床意义,1. 总蛋白升高 1）血液浓缩,见重度腹泻、呕吐、高热、休克等 2）蛋白质合成，主要是G，如多发性骨髓瘤、肝硬化、 淋巴瘤 2.总蛋白降低 1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留 2）各种原因的A降低,3.白蛋白降低 1）合成不足 常见肝脏损害(慢性肝病时,A下降比急性肝炎 明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化） 2) 原料不足 长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等 3)去路增加 丢失过多： 肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤 和失血 消耗过多： 甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等,4.白蛋白升高 少见，脱水致血液浓缩5.球蛋白升高 1）感染、免疫反应，如TB、疟疾和血吸虫等 2）多发性骨髓瘤 3）自身免疫性疾病,如SLE、风湿热、类风关等6.球蛋白降低 合成降低，如肾上腺皮质功能亢进,先天性免疫缺陷,7.A/G比值 A/G比值反映A、G浓度变化的关系，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G 1时，称A/G比值倒置。,血浆凝血酶原时间 （PT）,血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。参考范围：11-14s,临床意义,PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性凝血因子缺、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射10 mg维生素K。在24 h内PT纠正或至少改善30，意味着肝脏合成功能完好,乳酸脱氢酶（LDH）,功能：催化乳酸脱氢生成丙酮酸的酶 ，是一种糖酵解酶储存：存在于机体所有组织细胞的胞质内，其中以心肌、肾脏、横纹肌、肝脏、脑等组织内含量较高,临床意义,乳酸脱氢酶标志肝损害的程度，其上升幅度超过转氨酶时可能发生重症。,胆碱酯酶（CHE）,胆碱酯酶（cholinesterase）是一类糖蛋白，以多种同功酶形式存在于体内。一般可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱脂酶,真性胆碱酯酶（AChE）也称乙酰胆碱（acetylcholinesterase），主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，特别是运动神经终板突触后膜的皱摺中聚集较多；也存在于胆碱能神经元