消化系统疾病第四部分消化腺

消化系统疾病,北京大学医学部基础医学院 病理学系,消化腺疾病,肝脏疾病肝炎肝硬化肝癌胆囊胰腺胰腺炎胰腺癌,肝炎,病毒性酒精性药物性中毒性自身免疫性,肝脏对损伤的基本反应,细胞变性和死亡炎细胞渗出再生及增生性改变实质细胞的再生和增生：肝细胞、胆管细胞间质细胞的增生：纤维化和硬化,肝细胞变性,气球样变：肝细胞水肿羽毛状变性: 肝细胞水肿+淤胆脂肪变性: 肝细胞内脂滴聚集小泡性脂肪变大泡性脂肪变,坏死和凋亡,凝固性坏死液化性坏死凋亡: 凋亡小体（Councilman body),根据病变范围和分布小叶中央型坏死点、灶状坏死碎片状坏死 -界板炎桥接坏死亚大片坏死 大片坏死,坏死和凋亡,炎细胞渗出坏死引起炎细胞聚集细胞毒性T淋巴细胞攻击病毒感染细胞汇管区炎细胞浸润Kupffer细胞吞噬凋亡细胞肉芽肿性炎,再生和增生肝细胞再生修复小胆管反应性增生,再生和增生纤维结缔组织增生胶原沉积通常为不可复性,病毒性肝炎,viral hepatitis,肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌,甲型肝炎HAV RNA 1973 消化道 27周 急性肝炎 无 无乙型肝炎HBV DNA 1963 非消化道 826周 急、慢 5%10% 有丙型肝炎HCV RNA 1989 非消化道 78周 急、慢 50% 有丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道 47周 急、慢 5%，80% 有戊型肝炎HEV RNA 1990 消化道 29周 急 无 无,HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。 HEV：粪口传播（水污染）,孕妇感染死亡率高。,viral hepatitis,潜伏期,临床病理类型,病原学：感染病毒类型临床：发病缓急和病情轻重病理学肝细胞变性坏死的程度网状支架及界板破坏的程度纤维组织增生的程度,viral hepatitis,急性病毒性肝炎（6月内恢复）急性普通型肝炎（点灶状）急性较重型肝炎（桥接）慢性病毒性肝炎（病程6个月以上）轻度慢性肝炎（轻度碎片）中度慢性肝炎（中度碎片和桥接坏死）重度慢性肝炎（重度碎片，大范围桥接坏死，纤维化）重型病毒性肝炎急性重型肝炎（大片）亚急性重型肝炎(亚大片，结节再生),viral hepatitis,急性普通型肝炎,viral hepatitis,毛玻璃样细胞(ground glass hepatocytes):HBsAg,viral hepatitis,大体肝脏变小变软，被膜皱缩胆汁着染镜下液化性坏死，少量肝细胞残存亚急性者有肝细胞再生和小胆管增生,急性/亚急性重型肝炎（急性/亚急性黄色肝萎缩）,酒精性肝病(alcoholic liver disease),脂肪肝 fatty degeneration酒精性肝炎 Alcoholic hepatitis 酒精性肝硬化 Cirrhosis,Mallory body,肝 硬 化（liver cirrhosis）,定义：各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬变。 形态学特点：假小叶,病 因,病毒性肝炎：70%80%，HBV,HCV药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等黄曲霉素,liver cirrhosis,假小叶形态,中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,liver cirrhosis,liver cirrhosis,类 型,病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变( 小结节) 坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合) 胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变,liver cirrhosis,portal cirrhosis,临床病理联系,门静脉高压症肝功能不全,门脉高压症,肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压肝内血管网受破坏而减少肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支,portal cirrhosis,临床病理联系,门脉高压症的症状和体征,脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g 脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等 腹水：漏出液 侧枝循环： 食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血 痔静脉丛曲张黑便， 腹壁浅静脉曲张“海蛇头 caput medusae”,portal cirrhosis,caput medusae,Esophageal varices,肝功能不全的症状和体征,血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩， 蜘蛛痣，肝掌血浆白蛋白减少出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、 纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血 小板破坏增多。,portal cirrhosis,黄疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神 神经综合症。 原因：氨中毒假性递质其它因素 表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错 乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷肝性肾病: 肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,portal cirrhosis,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,病 理 改 变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。Eggel(1901年)分类： 巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6%WHO(1988年)分类： 膨胀型，播散型，多灶型和弥散型,Primary carcinoma of liver,直径5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块, 可见卫星结节。常出血坏死。 少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝 硬变。 弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥 漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,组 织 学 类 型,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） 占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大， 核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型) 腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。 少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富。可分泌胆汁。 HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，,Primary carcinoma of liver,胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。 少侵犯门静脉。 多继发于寄生虫(中华睾吸虫、血吸虫)等。 肝外转移早。 CEA+，HbsAgAFP多-。混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,Primary carcinoma of liver,病 因 学,地区性和种族差异： 全世界发病率约26万（4% / 恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海 种族：美英白人发病率1-2 / 10万 非洲莫桑比克黑人发病率103.8 / 10万。 我国人美籍华人2代华裔,Primary carcinoma of liver,病毒：HBV，HCV肝硬变关系极为密切，但不是必不可少的前驱症状真菌和毒素：黄曲霉素(AF)亚硝胺类化合物,Primary carcinoma of liver,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,Primary carcinoma of liver,胆囊炎(cholecystitis)胆管炎(cholecyitis),胆道炎症及胆石症,一、胆道炎,病 因,胆汁淤滞细菌感染： 大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌,病 变,急性炎： 卡它：充血水肿、分泌亢进 化脓：坏死、溃疡、中性粒细胞 坏疽：穿孔 积脓,慢性炎,粘膜萎缩纤维组织增生慢性炎细胞浸润Rokitansky-Aschoff 窦 : 腺体增生进入肌层,合并症,胆石症穿孔,腹膜炎癌变,胆石症 cholelithiasis,胆管结石 胆囊结石,Cholelithiasis,原因及机理,胆汁理化性质改变胆汁淤积感染寄生虫,胆汁的某些成分(胆色素、胆固醇、粘液、钙)析出，凝集,Cholelithiasis,Cholelithiasis,胰 腺 炎 pancreatitis,胰蛋白酶自身消化作用,病 变,急性水肿性胰腺炎：3/4 胰腺肿大变硬 间质充血水肿 中性粒细胞浸润,Panccreatitis,急性出血性胰腺炎,肉眼：肿大、质硬、结构不清， 小灶状脂肪坏死灶镜下：凝固性坏死 血管壁坏死 中性及单核细胞浸润,Panccreatitis,病因及发病机制,胰液外溢 胆汁返流 肠激酶 激活 胰蛋白酶-胰蛋白酶-硬蛋白酶 :溶解弹性组织 (无活性) (有活性) 脱氧胆酸 CM 磷脂酶A-磷脂酶A-甘油磷脂 (无活性) (有活性) | 转变 溶血卵磷脂:溶解脂蛋白,Panccreatitis,十二指肠壶腹部阻塞： 胆石、狭窄、肿瘤、水