肺栓塞基层骨干

肺栓塞诊断与治疗必须关注的临床问题,刘洪智河南省人民医院心内科,CASE REPORT,患者刘某，69岁女性，2011.6.2入我院活动后胸闷气短1周,休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血、晕厥等，当地诊断为ACS有高血压病3个月，糖尿病史3年PE:BP 113/75mmHg,颈静脉怒张，心界不大，HR76BPM，律齐，P2=A2，未闻及杂音，下肢不肿。血常规、肝肾功能、心肌酶、TNI正常,辅助检查,诊断及治疗经过,1.冠心病，急性冠脉综合症2.高血压病3级，极高危3.2型糖尿病双抗血小板、LMWH、他汀、硝酸酯、ACEI、B-受体阻断剂等入院第三天行冠脉造影，结果显示LAD40%狭窄，不能解释症状！,诊断及治疗经过,2011.6.10：D-dimer:0.7mg/LBNP:706动脉血气分析： PO2：41.5mmHg,PCO2 31.5mmHg,Osat 76.1%,64-CT提示双肺动脉主干充盈缺损,诊断及治疗,急性肺栓塞冠状动脉粥样硬化高血压病3级，极高危2型糖尿病,溶栓及抗凝治疗,尿激酶150万U溶栓治疗症状明显缓解， PO2：90mmHg, Osat 90-100%LMWH+华法林抗凝治疗调整INR 2.32,出院后继续华法林抗凝治疗，1月检测1次,问题的提出,肺栓塞预后险恶，但多数是可以治愈的，只要能做到早期诊断（1-2周内）。在当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误诊率（80%左右）对于肺栓塞指南，我们不是办不到，而是想不到想不到最大的原因是因为习以为常地或自以为是地想到“冠心病”,肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、急性心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠脉造影阴性后才想到肺栓塞，甚至令其出院，延误了诊断，影响了治疗。,为避免误诊为冠心病，应注意以下几点,提高对肺栓塞的诊断意识，决不能再认为肺栓塞在我国是少见病要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%有诱因可查仔细鉴别胸闷是劳力性心绞痛，或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛后胸膜痛注意检查颈静脉仔细询问和检查DVT或血栓性静脉炎病史体征,肺栓塞胸片72%-80%提示有肺栓塞征象，如区域性肺血减少、肺血分布不均，或肺阴影、胸腔积液等UCG示RARV扩大，IVS左移，LVD减少，PH高，与LV病变为主的CHD截然不同血气分析全面分析，避免误诊、漏诊,国内VTE的实际情况,高发病率 高病死率“多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 于患者于医生 提高意识，及时准确诊断，规范治疗至关重要,肺血栓栓塞症已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：“呼气（舒气）”偶发，难以避免现在：“吸气（倒吸凉气）”漏诊误诊，误人性命越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义,专用术语与定义（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,专用术语与定义（2）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,专用术语与定义（3）,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,专用术语与定义（4）,慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。诊断标准：右心导管测量mPAP 25 mm Hg，PCWP12 mm Hg，伴至少一个肺段的肺灌注缺损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。,VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764,VTE流行病学欧洲资料,症状性VTE发生人数每年超过150万 VTE相关死亡人数每年约543,500 突发致死性PE 435,000 症状性DVT为684,000,VTE流行病学北美资料,症状性VTE发生人数每年超过600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死性PE 101,032 (34%) 可疑PE为 174,115 (59%),VTE其实如此多见 不同人群DVT的发生率,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl),内科疾病患者存在显著VTE危险因素,53.4,50.3,32.0,25.3,20.1,14.3,9.4,2.0,0,20,40,60,慢性呼衰,年龄 75岁,慢性心衰,静脉曲张,肥胖,肿瘤,静脉血栓事件既往史,激素治疗,66.5% 存在两种以上危险因素,患者 (%),VTE, 静脉血栓事件,N Engl J Med 1999;341:793-800,资料来源:全国 PTE-DVT 协作组统计的PTE病例,我国多家大型医院PTE的诊断病例,资料来源：全国 PTE-DVT 协作组,我国多家大医院PTE患者占当年住院患者总人数的比例,吕厚山. 等,中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,DVT在中国并不少见,488 例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202 例RICU和EICU住院患者的调查48小时内, 11.90%患者发生DVT7天内,27.02%患者发生DVT近端DVT ： 39.29% 远端DVT： 60.71%,国人中特定病种DVT流行病学调查,急性肺栓塞危险因素（1）,肺栓塞常见获得性危险因素,肺栓塞临床表现,常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞）2. 休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型 此外，还有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 急性、亚急性、慢性,常见临床症状,呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。,临床表现,咯血（7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。咳嗽（20%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。晕厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。 无症状者：6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。,肺栓塞的体格检查,96%患者有呼吸加快58%患者可闻干啰音、湿啰音53%患者可闻到高音调的第二心音44%患者有心动过速（100/min）43%的患者有发热（37.8 C）36%患者有出汗32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%患者有下肢水肿23%患者有心脏杂音,疑诊肺栓塞,动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症。血浆D-二聚体（D-dimer）：对急性PTE有较大的排除诊断价值。 D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强, 如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。,心电图,注意动态观察 a、V1-V4 T波改变和ST段异常； b、SI、Q、T征（即导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）； c、完全或不完全右束支传导阻滞； d、肺型P波； e、电轴右偏； f、顺钟向转位等。约50%的患者表现为V1V4的ST-T 改变, 经典的SIQ III TIII 仅在10% 的急性PE 中出现。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,超声心动图,超声心动图 a、右室壁局部运动幅度降低； b、右心室和或右心房扩大； c、肺动脉血栓，肺动脉高压； d、下肢静脉doppler超声。,右心室扩大,肺动脉血栓,疑诊肺栓塞,胸部X线平片： a、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失； b、楔形阴影； c、右下肺动脉干增宽或伴截断征； d、肺动脉段膨隆； e、右心室扩大征。,通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q),发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。,CT肺动脉造影,CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。,肺动脉造影(pulmonary angiography),是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。,急性肺栓塞诊断流程临床可能性评分系统-加拿大Wells评分,临床诊断评价评分表：4分为高度可疑，4分为低度可疑,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞诊断流程图,Braunwald. Heart Diseases, 2008,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,急性肺栓塞危险度分层,Braunwald. Heart Diseases, 2008,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,Braunwald. Heart Diseases, 2008,一般治疗,密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。,呼吸循环支持治疗(1),对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。,呼吸循环支持治疗(2),对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内。,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗,抗凝治疗-普通肝素,予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注。开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。,抗凝治疗-低分子量肝素,根据体重给药，建议100 IU/kg/次，每日皮下注射12次。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。,抗凝治疗-选择性a因子抑制剂,新型抗凝药物：选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。,抗凝治疗-华法林,华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为35mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。,腔静脉滤器-适应证,下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛、进行性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,溶栓治疗,溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合；溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,溶栓适应证,二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。,尿激酶,1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。,程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，2002，41：6-10.,rt-PA,国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，rt-PA50100 mg静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛采用。总有效率达91，出血发生率较国外报道低。 1.荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.2. 邹志鹏，何建国，程显声，荆志成. 肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁.中华医学杂志，2005，85：1605-1607.,中国专家共识推荐rt-PA用法,50mg -50mg 序贯静脉滴注2小时，第一个50mg 之后需要采集生命体征，血气，心电图，APTT,溶栓治疗中国专家共识,尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动力学,降低早期死亡率,减轻肺动脉内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压、静脉曲张及深静脉瓣功能不全等的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。,溶栓时机,在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善。超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。,荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.,疗效评价标准,1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50%。4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6) 死亡。,特殊情况溶栓治疗,大块肺栓塞溶栓治疗策略妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 右心血栓 经静脉导管碎栓+溶栓,大块肺栓塞溶栓治疗策略,一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；控制液体的入量在500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；小剂量的使用血管活性药物和正性肌力药物；迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；