肺栓塞的诊疗进展

香港医院急诊通道,香港医院,香港医院护士行清创术,挪威斯塔万格（10万人口）直升飞机救护,加拿大医院CCU指示牌,王某某，女，29岁，车祸，脑挫伤，肋骨骨折，血气胸，脾破裂，骨盆骨折。术后次日出现血压下降，心率150次/分，胸片左肺呈毛玻璃样改变。,安徽省立医院危重病医学科 刘 宝,肺 栓 塞 的 诊 疗 进 展,肺栓塞定义,系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理综合症,肺梗死定义,肺栓塞发生出血或坏死者大块肺栓塞 栓塞2个肺叶或以上者，或少于2个肺 叶伴血压下降者（血压1.5mm， 导出现 Q波和T波倒置)； 2 ，T aVF V1V2倒置； 3，顺钟向转位至V5； 4， CRBBB或ICRBBB； 5，有时只有SV1V3RV5R粗钝、挫折。急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。,四，诊断,急性肺梗塞心电图典型改变 (例1),急性肺梗塞心电图典型改变 (例2),急性肺梗塞心电图典型改变 (例3),（二）动脉血气分析,常表现为低氧血症,肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大；低碳酸血症，较低氧血症敏感；肺血管床堵塞15%-20%即可出现氧分压的下降，PaO280mmHg者发生率为88%；特异性和敏感性不高；,1，X 平片： 可能是正常的，多有改变，用作筛查或治疗 后复查。 （1）区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分消失。 （2）患侧膈肌抬高（肺萎缩）。 （3）胸腔积液（有或无）。,（三）影像学检查,（三）影像学检查,2，超声心动图（尤食管超声最清晰）直接征象： 肺动脉主干及/或左右分枝栓塞；间接征象： 右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。应同时查下肢深静脉。直接征象+间接征象可确定诊断,（三）影像学检查,3，放射线核素： 肺通气/灌注（VQ）扫描，肺灌注显像可见放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作为较敏感的筛选方法，出现变化比普通X片早。 有研究其阳性预测值为92%，阴性预测值为88%。,A,B,典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配,A：通气扫描B：灌注扫描,可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，对中央型肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段者敏感性平均为98%（91100），特异性平均为97%（78100），可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞，可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难，但肺段以下外围肺梗塞机会仅占6%。到目前为止对肺动脉栓塞的诊断仍依靠螺旋CT血管造影明显优于MRI。,4，螺旋 CT和电子束CT ：,5，深静脉血栓的检测,PE和DVT是血管血栓性疾病的不同临床表现，血管照影证实的PE病人中70%存在DVT，因此对怀疑PE的病人寻找DVT的证据，不但对PE有重要提示作用，而且有利于进行抗凝治疗。,肺动脉造影是诊断的金标准 因病情紧急，常无法进行，目前仅用于复杂疾病的鉴别诊断及获得血流动力学资料。,6，肺动脉造影,患者,女性,30岁,因车祸致全身多发伤入院,1，动脉血气分析：PaCO2降低，pH升高，伴有或不伴有PaO2下降，均有利于肺梗塞的诊断。2，血清D-二聚体：若500g/L可排除肺梗塞。3，CTnI: 增高示预后不良。,(四)实验室检查,五，诊断方法和策略,1，急诊科对疑诊PE患者的诊断策略临床评价，D-二聚体，加压超生照影和放射性核素肺扫描检查的联系应用。,血浆D-二聚体对诊断PE有较高的敏感性（99%）但特异性低；加压超声（US）诊断对怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30-50%),但特异性达到97%；放射性核素肺扫描阳性预测价值达到88%；这三种检查方法特异性，敏感性各不相同，联合应用这三种方法能达到优势互补进而提高诊断的准确性。,一项对444例急诊怀疑PE的病人的研究证实：36%的患者因D-二聚体小于500ug/L而被安全地排除了PE。对D-二聚体大于500ug/L的患者进行US又可对11%的病人作出诊断，对US正常的病人可进一步行肺灌注显像检查。,总之， 综合以上三项检查结果可使65的疑诊PE的患者明确诊断，再结合临床情况可使用89的病人诊断或排除PE。,近年来，螺旋CT的应用越来越受到重视。有学者在123例疑诊PE的病人中同时进行肺扫描和螺旋CT检查，以比较二者的准确性。 比较发现：螺旋CT诊断策略比肺扫描策略的准确率高，两种策略的诊断特异性分别是90和74，敏感性分别是75和49（0.01）。,螺旋CT诊断组对92的病人能作出结论性证据，这一比例分别是93和51。 （P180mmHg, DBP110mmHg）；（6）近期心肺复苏；（7）血小板3时出血常见，可用维生素K对抗，严重出血用VitK、新鲜血浆、凝血酶元复合物等；最严重的副作用是皮肤坏死，发生于治疗后第1周，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关；妊娠头3个月及分娩前6周可用肝素，哺乳期可用华法林。,适应症： 1，急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重 呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者； 2，溶栓有禁忌证者； 3，开胸有禁忌证者； 4，伴有极易脱落的下腔静脉及肺静脉血栓者。,（五）介入治疗,方法：导管内溶栓、局部机械消散术、球囊血管成形术、导管碎栓和局部溶栓术、腔静脉滤器置入术等。,旋转再循环装置 通过高速旋转的兜篮或叶轮产生高水压涡流软化血栓，包括Amplatz血栓消融器（ATD）与叶轮兜篮装置,新型高速旋转导管碎栓装置（150 000r/min）不伤及血管壁98.8%-99.2%的血栓碎片小于13m,Amplatz 血栓消融术,ATD导管长120cm，直径有6F、7F、8F三种规格。其内有一个纤细可弯曲、旋转的金属主轴，主轴前端金属腔内藏有叶轮片以防止血管内膜损伤，尾端与气动涡轮连接。,ATD结构及工作原理,利用压缩空气(或氮气)驱动叶片以150 000r/min的高速旋转，将血栓吸入端孔内并使其软化，经金属腔上三个较大侧孔进行再循环。经Y形管输入生理盐水、造影剂或溶栓剂。体外实验显示，对于新鲜血栓，该技术产生的血栓碎片直接9599小于13m。,ATD结构及工作原理,慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗效差，根治需肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植。,（六）外科治疗,1， 一般治疗： 卧床、患肢抬高、弹力绷带等。 2，溶栓： 尿激酶25万50万单位/2h，患肢末梢给药，连续 一周静脉滴注，肝素抗凝710天。,（七）下肢深静脉血栓的治疗,3，抗凝： 肝素与肺栓塞用药方法剂量相同，应维持APTT在对照值的1.52.5倍，一般连续用药710天；也可用低分子肝素。疗效与肝素相似。后用华法令抗凝，应合用肝素45天，应维持INR达22.5。一般需用6个月。必要时需长期或终身抗凝。4，导管溶栓： 将导管顶端送至血栓内并留置，通过导管头注入溶栓药。,（1）目的 ： 预防肺栓塞的发生。（2）适应证： 确认栓子来源于下腔静脉系统，抗凝治疗有禁忌或有并发症，或肺栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成，或有肺动脉