重庆骑士医院能报销吗科室剖析慢性乙型肝炎治疗

2016 科室剖析慢性乙型肝炎治疗,重庆骑士医院肝病科,乙型肝炎病毒的结构,小球形颗粒,Danes 颗粒,管形颗粒,慢性HBV感染的定义,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。,慢性HBV感染临床诊断小结,携带者,慢性乙肝,HBeAg-乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相关肝癌,隐匿性慢性乙肝,HBV携带者(HBV DNA+),非活动性HBsAg携带者(HBV DNA),轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+乙肝,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因抗病毒治疗是关键只要有适应证，且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)；ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，ALT应10ULN， 血总胆红素水平应2ULN；(3) 如ALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗（II）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）,抗病毒治疗的一般适应证,抗病毒治疗的一般适应证,应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标,恩替卡韦,2007年,国内未上市,干扰素治疗慢性乙型肝炎普通干扰素聚乙二醇干扰素 Pegylated Interferons,干扰素具有长期的疗效,IFN 治疗后HBeAg 清除者 随访48年80%90%维持应答 继HBeAg 消失后，可出现 HBsAg 血清转换 肝脏失代偿者显著减少 存活率提高,lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660 Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971,干扰素抗病毒疗效的预测因素,治疗前高ALT水平；HBV DNA 2108 拷贝ml；女性；病程短；非母婴传播；肝脏炎症坏死较重，纤维化程度轻；对治疗的依从性好； 无HCV、HDV或HIV合并感染者。基因型A型治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出 治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要,1.Brook MG, Hepatology,1989,10:761-763. 2.van Nunen AB, et al. Gut. 2003 Mar;52(3):420-4. 3.Schiff ER. Gut 1993; 119:312-323,干扰素治疗的禁忌证,核苷(酸)类似物,拉米夫定lamivudine，LAM 阿德福韦酯adefovir dipivoxil, ADV 恩替卡韦entecavir, ETV 替比夫定telbivudine , LdT 我院没有替诺福韦酯tenofovir disoproxil fumarate，TDF 国内未上市,拉米夫定(lamivudine),每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28和35治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。疗效好，13年的临床实践，资料丰富,拉米夫定,治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好不良反应发生率低，安全性类似安慰剂随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)13.89元/100mg*片,阿德福韦酯adefovir dipivoxil,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、 促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。,慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者,对于HBV DNA 定量1105拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2或纤维化S2 ，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN- (ALT水平应10ULN) 或核苷 (酸) 类似物治疗。 对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,IFN ：5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)， 每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月 (I)。有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。聚乙二醇IFN -2a 180g，聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1 年。剂量和疗程应根据患者应答和耐受性等因素调整。,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,拉米夫定: 100 mg，每日1次口服。达到HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg血清学转换，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(II)，但延长疗程可减少复发。 阿德福韦酯：10 mg，每日1次口服。参照拉米夫定疗程。恩替卡韦：0.5 mg (拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程参考拉米夫定。替比夫定： 600 mg，每日1次口服。疗程参照拉米夫定。,HBV DNA 定量 1104 拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT 2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV DNA (PCR法)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年 (I)。对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,需要较长期治疗，最好选用IFN (ALT水平应100150 mIU/mL，术后半年500 mIU/mL)，理想的疗程？对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,严格掌握适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者30岁时，应当尽量避免使用。谨慎选择：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,治疗中密切监测：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。及时联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，尽早采用无交叉耐药位点的药物联合治疗,一旦发现，尽早救援治疗,对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。,联合用药,优点累加或者协同抗病毒作用减少或者延迟耐药缺点花费大副作用增加药物相互作用现状有证据表明联合用药耐药率低于单用LAM，尚无证据表明优于其他低耐药率药物至今尚无充分证据表明某种联合用药在持续病毒应答上确实优于单药,尽量避免单药序贯治疗,对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株X可能发生耐药的疗程不同。拉米夫定在9个月内、阿德福韦在1年内、恩替卡韦在2年内很少会发生耐药，最好在不会发生耐药的时间内更换，比如拉米夫定用9个月换用阿德福韦1年，然后又可重新换拉米夫定。如此周而复始，可能避免耐药。X,患者的长期随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP及B超检查。对于ALT正常但