循证临床预后实践

湖南中医药大学 雷 磊,内容,概述 案例与问题 循证临床预后实践过程,概述,1、循证临床治疗基本特征,2、临床疗效研究方法,第一节 概 述,一、概念,循证临床预后实践是指临床医生在考虑患者疾病预后的过程中，要有真实可靠的证据，不能仅仅凭借个人临床经验妄下结论。预后是指某种疾病发生后，其可能的发展过程或转归（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）以及这些转归发生的可能性大小，包括自然转归和临床病程。,第一节 概 述,一、概念,1.自然转归自然转归，又称自然病史,是指在没有任何医疗干预时疾病从发生、发展到结局的全部过程。疾病的自然史包括四个时期，即生物学发病期、亚临床期、临床期和结局。（1）生物学发病期 是指病原体或致病因素作用于人体引起有关生物学反应造成的病理生理学改变。（2）亚临床期 是指病变的脏器损害加重，但患者没有临床表现，采用灵敏度较高的诊断方法可以发现疾病已经存在。（3）临床期 是指临床上出现了症状、体征和实验室检查结果的异常。（4）结局 是指疾病发展到终末阶段的结局，如痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等。了解疾病的自然病史，对疾病早期诊断和预防，判断治疗效果等都有重要意义。,第一节 概 述,一、概念,2. 临床病程临床病程是指从疾病的临床期首次出现症状、体征和实验室检查结果异常，直到最后结局所经历的全部过程。治疗的目的是向有利的方向改变疾病的自然转归，因此在病程早期，甚至在生物学发病期和亚临床期就应开始给予干预措施（包括治疗措施），从而改善疾病预后。预后情况通常用率表示，如治愈率、复发率、致残率、病死率、生存率等，这些率是通过应用临床流行病学疾病预后研究的科研设计方案，经过长期研究所获得的。,二、不同设计方案对预后证据质量的影响,队列研究特点（1）可以观测一个或多个队列。（2）明确的疾病诊断标准、纳入标准和排除标准。（3）明确的起始点即零点时间。（4）研究对象入组时，不应该已经有临床关注的结局和并发症。（5）研究采用客观明确的结果测试标准。（7）研究的随访时间要足够长。,第一节 概 述,二、不同设计方案对预后证据质量的影响,2.病例对照研究根据疾病的不同结局，将病例分别作为病例对照研究的病例组和对照组，进行回顾性分析，追溯产生该种结局的影响因素,第一节 概 述,三、影响预后证据的相关因素,1.影响疾病预后的因素（1）早期诊断、及时治疗 （2）疾病特点 （3）人口学 年龄、性别等。（4）体质与心理 （5）医疗条件（6）社会经济（7）依从性,第一节 概 述,三、影响预后证据的相关因素,2.影响疾病预后的因素（1）集中性偏倚（2）测量性偏倚（3）失访偏倚（4）迁移偏倚（5）回忆性偏倚（6）存活队列偏倚,第一节 概 述,三、影响预后证据的相关因素,3. 偏倚控制方法（1）随机化（2）限制（3）配对（4）分层（5）标准化（6）多因素分析,第一节 概 述,三、影响预后证据的相关因素,3. 偏倚控制方法（1）随机化（2）限制（3）配对（4）分层（5）标准化（6）多因素分析,第一节 概 述,四、影响预后证据的相关因素,病死率2治愈率3缓解率4复发率5致残率6生存率,第一节 概 述,五、预后研究证据评价原则,真实性评价（1）研究对象是否具有代表性，是否在病程相同起点开始随访（2）随访时间是否足够长，随访是否完整，失访的原因是什么（3）预后指标的定义是否明确，测量有无偏倚 （4）是否对重要的预后因素进行了统计学的校正,第一节 概 述,五、预后研究证据评价原则,2.重要性评价（1）在一定时间内，所研究结果发生的可能性有多大预后结局的指标通常有3种：某一时间点的生存百分率（1年生存率、5年生存率）；中位生存时间；生存率曲线：,第一节 概 述,B.C、D三种疾病在不同时点的预后：第12个月的生存率（预后）均相同，但中位生存时间不同，表明C病预后要优于B和D。,五、预后研究证据评价原则,2.重要性评价（2）预后事件发生率估算是否精确，是否报告了预后结局概率的95%可信区间率的95%可信区间，代表着患有该病的患者的预后95%可能所在的范围。区间越窄，则精度越高，结果越可靠，反之，则估计精度差。,第一节 概 述,五、预后研究证据评价原则,3.适用性评价（1）文献中的患者和我们的患者相似么（2）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条件接近么（3）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于向患者及家属解释,第一节 概 述,六、临床预后实践EBM步骤,3.适用性评价（1）文献中的患者和我们的患者相似么（2）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条件接近么（3）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于向患者及家属解释,第一节 概 述,案例与问题,一、案例二、背景知识三、案例分析,一、案例,一位37岁的中国上海籍男性，既往有慢性乙型肝炎病史近10年，实验室检查：HBsAg（+），HBeAb（+），HBeAb（+），一年前肝肾功能、甲胎蛋白（AFP）检查结果正常，血常规（包括血红蛋白、血小板、白细胞）正常，本次例行检查中，AFP800g/L，肝脏彩超检查未发现占位性改变。患者来门诊就诊，经增强CT检查，发现肝右后叶近膈顶发现2cm占位诊断为肝癌建议住院手术治疗。患者和家属提出的问题是手术后复发的机会有多大？存活期能够有多长时间？还需要采取哪些措施来减少复发或是推迟复发？若是不手术还能够活多长时间？,第二节 案例与问题,1. 肝癌分期（1）TNM分期 （2）巴塞罗那临床肝癌分期,二、背景知识,第二节 案例与问题,2. 一般健康状态评分0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分：卧床不起，生活不能自理。5分：死亡。,二、背景知识,第二节 案例与问题,3. 肝脏储备功能评估 9-3 肝功能Child-Pugh分级,二、背景知识,第二节 案例与问题,4. 肝癌治疗（1）手术治疗：肝切除与肝移植 （2）非手术治疗：经动脉介入 、消融、放射、系统全身治疗,二、背景知识,第二节 案例与问题,5. 肝癌术后预后相关因素肝癌术后预后较差，目前尚无统一的评价预后的标准，很多因素都会影响肝癌术后情况，包括性别、年龄、甲胎蛋白水平、有无包膜、肿瘤分期、肿瘤分布、血管侵犯、手术切缘、围术期输血等。,二、背景知识,第二节 案例与问题,本患者临床特点：1男性患者，37岁，中国上海籍；既往有慢性乙型肝炎病史近10年。2实验室检查：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；一年前肝肾功能、甲胎蛋白（AFP）检查结果正常，血常规（包括血红蛋白、血小板、白细胞）正常。3本次例行检查中，AFP800g/L，肝脏彩超检查未发现占位性改变，增强CT检查发现肝右后叶近脯顶发现2cm占位。初步可以诊断为原发性肝癌。4结合诊断标准，参考指南，考虑为肝癌极早期或早期，手术治疗是首选。,三、病例分析,第二节 案例与问题,患者疾病治疗和预后根据背景知识结合患者特点，医生建议患者应手术治疗。目前需要对患者和家属交代的问题有：手术技术的成熟程度？术后可以存活多长时间？非手术治疗可行吗？影响术后生存时间的有关因素是什么？带着这些问题，我们讨论循证临床预后实践过程。,三、病例分析,第二节 案例与问题,第三节 循证临床预后实践过程,1.提出问题2.检索证据3.评价证据4.应用证据5.后效评价,内容,1.将一般性问题转换为特定性问题 在患者初步诊断为肝癌，需要手术治疗的前提下，其手术治疗后5年生存率大约是多少？,一、提出问题,第三节 循证临床预后实践过程,2.按PICO格式特定性问题分解,一、提出问题,第三节 循证临床预后实践过程,1. 指南证据检索 2.系统综述证据检索 3. 原始研究证据检索（1）确定检索词 （2）选择数据库 （3）检索结果,二、检索证据,第三节 循证临床预后实践过程,1. 评价文献真实性 2. 评价文献重要性 3.评价文献适用性,三、评价证据,第三节 循证临床预后实践过程,1. 评价文献真实性（1）研究对象是否具有代表性，是否在病程相同起点开始随访（2）随访时间是否足够长，随访是否完整，失访的原因是什么（3）预后指标的定义是否明确，测量有无偏倚（4）是否对重要的预后因素进行了统计学的校正,三、评价证据,第三节 循证临床预后实践过程,2. 评价文献重要性 （1）在一定时间内所研究结果发生的可能性有多大（2）预后事件发生率估算是否精确，是否报告了预后结局概率的95%可信区间,三、评价证据,第三节 循证临床预后实践过程,图9-2原发性肝癌患者手术与否的生存率曲线比较,3.评价文献适用性（1）文献中的患者和我们的患者相似么 （2）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条件相接近么 （3）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于向患者及家属解释,三、评价证据,第三节 循证临床预后实践过程,1. 指南应用根据肝癌指南得到如下结果：（1）肝癌早期患者包括肝功能代偿（Child-PughA或B级），单个肝细胞癌，或不超过3个结节，每个直径3cm可通过肿瘤切除、肝移植或经皮消融进行有效治疗，从而达到长期治愈的可能，5年生存率为50%75%。（2）部分肝切除（即肝切除术）是有条件进行正常程序的早期肝癌患者潜在的治愈手段。现在对选择性肝癌患者能在低于术并发症和死亡率下进行肝切除。大型回顾性研究结果表明进行肝切除术患者的5年生存率超过50%一些研究显示保留肝功能和早期的选择性患者，肝切除术后5年生存率可达到70%。但是，已有报道称肝癌肝切除术后5年复发率超过70%。,四、应用证据,第三节 循证临床预后实践过程,(2) 指南证据应用 案例中的患者考虑为极早期或早期肝癌，手术治疗是首选，由于手术治疗具有一定风险，需要征求患者及家属意见，为了提高患者的生存质量，延长生存时间，结