智能障碍者常见的精神异常及其处理

智能障礙者常見的精神異常及其處理,徐立仁醫師桃園榮民醫院精神部2006/10/11,通常初診斷於嬰兒、兒童、青春期的精神疾病,智能障礙學習疾患發展性運動協調疾患溝通疾患廣泛性發展疾患,注意力缺失/過動疾患餵食及飲食性疾患抽動性疾患排泄性疾患分離焦慮疾患,精神科五軸診斷,第軸：臨床疾患第二軸：人格疾患 智能不足第三軸：一般性醫學狀況第四軸：心理社會及環境的問題 第五軸：功能的整體評估（GAF Scale）,智 能 障 礙( Mental Retardation ),輕度 50-70 IQ 占 85% 約9-12歲 小學六年級中度 3549 IQ 占 10% 約6-9 歲 小學二年級重度 20 34 IQ 占 3-4 % 約3-6歲 極重度 20 占1-2% 約 3歲 特徵 : 共病性高，是一般人的三四倍診斷標準 : 1.智能衡鑑 2.適應功能 3. 18歲前初發 盛行率 : 1 % 邊緣性智能 : 71-84,智 能 障 礙（二）,致病原因：多屬器質性 1. 基因遺傳：父母年齡過大、放射線照射等 2. 胎兒期因素：母體懷孕期的生理、心理、營養 （Prenatal） 健康狀況。 3. 嬰兒期因素：早產、體重過輕而影響神經系統（Perinatal）發育。 4. 後天性疾病 5. 環境及社會文化因素,智 能 障 礙（三）,臨床特徵（一）： 輕度： 直到上學後才被診斷出，學齡前的溝通技巧及 溝通能力都尚能應付。中度： 比輕度更早被診斷出，溝通能力發展遲緩，小學階段即 可感到被孤立，自助技巧是訓練重點，在支持性環境督 導下，仍可勝任職業訓練目標。重度： 語言能力極有限，非語言溝通增加，動作發展差，行為 訓練以增加有限自我照顧能力。極重度：溝通及動作技巧皆極有限，終身需密集督導 。,智 能 障 礙（四）,臨床特徵（二）： 比正常人更易出現 過動 挫折忍受力低 攻擊性 情緒不穩定 重複、刻板動作 自傷行為,智 能 障 礙（五）,共病性：智障越嚴重，合併其他精神疾病比率就越高。約四成 4-18 歲智障患者至少符合一種以上精神疾病。輕度智障較常出現破壞行為及品性疾患。重度則較易出現自閉及自我傷害行為。極重度則較少出現精神症狀。,廣 泛 性 發 展 疾 患( Pervasive Developmental Disorders ), 定義 : 多種發展領域有嚴重而廣泛的障礙 發展的領域障礙包括: 社交互動、語言溝通、刻板的行為和興趣。 診斷類別 : 自閉症、Rett氏症、兒童期崩解疾患、Asperger氏症、及其他未註明 常伴隨智能不足與各類型的一般醫學疾患,自閉性疾患 ( Autistic Disorder ), 發生率:0.02-0.05%，:=3.5:1，75% 智障 基本特性： 1. 社會互動缺損 2. 溝通及語言困難 3. 局限的行為、活動與興趣。 早期發現，早期療育可以補足先天學習能力的 缺陷。,注意力缺失/過動疾患 ( Attention-deficit / Hyperactivity Disorder ), 診斷標準 : A 1(注意力不集中) 或 A2(過動 衝動) 有一項成立 A1/A2 成立需要其中的六小項符合且滿六個月以上 B. 七歲以前發生症狀 C. 兩種以上的場合 D. 臨床重大損害 ( 社會、學業、職業) E . 排除PDD , 精神病、精神官能症、人格疾患,A 1 ( 注意力不集中 ),A2 ( 過 動 衝動),常見的青少年精神科疾病,精神分裂症躁鬱症憂鬱症焦慮恐慌症強迫症,物質濫用/依賴適應障礙人格疾患行為問題,精神分裂症( Schizophrenia ),發病形式 : 潛隱性或急性發病 15-25 25-35診斷依據：妄想、幻覺、言語混亂、行為怪異負性症狀；再加上功能下降及總期間達六個月以上。病程：常呈慢性化終身盛行率 : 1 2 %預後差的因素 : 早發 , 支持系統差50% 自殺過，10 % 死於自殺,躁鬱症( Bipolar Disorder ),發病形式 : 常發生於青少年時期 (5-60 歲)診斷依據 : 高昂或易怒心情、自誇、話多、活動量大、易分心、思考飛馳、睡眠需求少、不當的消費或性趣；包括三項以上併功能損害。病程 : 大部分病人是以憂鬱開始的，但是約有10% 20%只有躁態發作 ，隨著病程進展， 兩次發作的時間會縮短，五次發作以後，大致上會固定隔一段時間發作( 6-9 m )，所以早期控制躁鬱症是必要的。有 10 % 慢性化。終身盛行率 : 1% 尤其有藥物濫用史、病前功能差、精神病症狀、憂鬱症狀 與男性等預後較差。,重鬱症( Major Depression ),症狀 : 心情低落、沒興趣、失眠/嗜眠、疲累、胃口變差、行為激動或遲緩、無價值感或無望感、思考力變差/不易專心、自殺意念等五項以上併功能減損達兩週以上。病程：未治療是6-13m，有治療約3m 緩解。終身盛行率 : 10-25 %， 2/3自殺過 ，15%死於自殺。共病性：物質濫用 與 焦慮症。,青少年的自殺(1),自殺 的現象學 1. 2002年青少年死亡原因第三名 2. 多數具有精神病史，以憂鬱症為主。 3. 與成年人的相異處青少年自殺之高危險群： 1.具有家庭問題與學校適應問題的青少年，現存憂鬱 、缺乏問 題解決力、酗酒與藥物濫用的身心問題。 2.在校適應佳，但卻面臨一些家庭問題及個人身心問 題。 3.目前無面臨家庭及學校壓力，但有現存身心問題的青少年。,青少年的自殺(2),評估：直接詢問是否有自殺的意念！如發現有明確自殺計劃或準備，絕不可忽視或置之不理，須立即探取危機處置措施。 輔導原則： 1.青少年的自殺傾向及行為，常是一種溝通的訊息，他們常常是矛盾的，不像大人般，心意如此堅決，因此處理得當，可以避免悲劇發生。 2 教導青少年防衛自殺的武器 例如有效的問題解決方法、如何控制自己的情緒、如何建 立良好的人際關係、並提高他們的自我價值。,焦慮症( Anxiety Disorders ),陣發性的焦慮緊張：恐慌症、畏懼症。持續性的焦慮：廣泛性焦慮症、PTSD、 急性壓力疾患。症狀：心血管、呼吸、骨骼肌肉、腸胃、睡眠等身心俱疲的不適。以抗焦慮劑為主，助眠劑和抗鬱劑為輔。,強迫症( Obsessive-Compulsive Disorder),核心症狀：強迫意念或強迫行為。性質是自己產生的、知道是不合理、但無法控制。四大主題：污染、性、攻擊、次序。強迫行為：清洗、檢查、默禱 、排序。終身盛行率 : 2-3 %，( teenage)預後不佳的因子：早發、怪異內容、憂鬱、人格疾患預後佳的因子：很好的社交和工作適應、有促發因子 陣發性episodic 。,常見精神科藥物治療及其副作用簡介,抗精神病藥（Antipsychotics）,分類：傳統藥物對精神分裂症之正性症狀控制較佳； 新一代非典型藥物則同時對負性症狀有改善作 用。適應症：各種精神病狀態（精神分裂症、妄想症、器質性精神病、老年癡呆症等）、躁症、激動等。長效針劑,抗精神病藥（Antipsychotics）,副作用： 一、神經系統 1. 錐體外徑症候群（EPS）：a. 急性不自主運動 b. 類 巴金森症候群 c. 靜坐困難 d. 遲發性不自主運動 2. 抗精神病藥惡性症候群（NMS） 3. 痙攣 二、心臟血管系統 ：姿勢性低血壓 三、消化系統：口乾、便秘 四、泌尿系統 五、其他：體重增加等,情緒穩定劑（Mood Stabilizers）,適應症：情感障礙症常用藥物 一、鋰鹽：需做血液濃度監測，避免中毒。 常見副作用為：嘔心、稀便、口渴及頻尿、手微 抖、面皰、體重增加等。長期治療則需追蹤甲狀 腺功能及腎功能。 二、癲通（Carbamazepine）：少數病人會發生嚴重貧 血及顆粒性白血球缺乏，皮膚方面之副作用。 三、帝鈸癲（Valproate）：肝毒性,抗憂鬱劑（Antidepressants）,適應症：憂鬱症、焦慮症、強迫症等種類：三/四環抗鬱劑、單胺氧化酵素抑制劑、選擇性血清素回收抑制劑 ( SSRI)、血清素及正腎上腺素回收抑制劑 (SNRI)、正腎上腺素及多巴胺回收抑制劑 ( NDRI)、正腎上腺素及特殊血清素抗鬱劑 (NaSSA) 等常見副作用：腸胃不適、嘔心、嗜睡、性功能障礙等,抗焦慮劑及安眠藥,適應症：各式焦慮症（恐慌、強迫症等）、失眠、 適應障礙症、酒癮戒斷等注意事項： 1. 肺功能差及老年人需小心劑量。 2. 連續服用超過一星期以上，勿突