医疗生育保险培训讲义2014

石家庄市城镇职工医疗保险 生育保险相关政策及业务操作解析,服务支撑部：殷艳华2014.3.26,目 录,第一部分：医疗保险相关政策第二部分：日常业务操作第三部分：生育保险相关政策及备案报销,第一部分：医疗保险相关政策政策依据：石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则(石政办发2011相关政策55号)石家庄市人力资源和社会保障局关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知（石人社字【2012】1号）,社会医疗保险制度就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 参保范围石家庄市市区内城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医保，实行属地管理。,缴费基数和比例,职工基本医保费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。,医保个人账户 的构成及划入比例,个人账户由下列项目构成：1、职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；2、按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费；3、个人账户的利息。,在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：1、35周岁以下的为0.5%；2、35周岁及以上至45周岁以下的为1%；3、45周岁及以上的为2%。退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。 企业在职职工个人帐户（月缴费基数3305.75） ： 80.64元/35岁以下 97.17元/35岁以上 129.23元/45岁以上,个人账户用于支付职工本人的下列费用： 1、在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费； 2、在协议零售药店购药的医疗费； 3、大额补充医疗保险费。 用人单位和职工预缴基本医保费的，由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。,个人账户的用途,统筹基金的建立和支付,用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由同级经办机构统一管理使用。,（一）基本医保统筹基金支付下列费用：,1、普通病种门诊医疗费；2、慢性病病种门诊医疗费；3、急诊抢救病种（共36种）的门诊医疗费；4、特殊病病种（包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物）的门诊医疗费；5、甲类传染病的门诊医疗费；6、白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费；7、丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；8、住院医疗费；9、按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。,（二）医保统筹基金不予支付的医疗费：,1、在非协议医疗机构诊治的（急诊抢救除外）；2、在非协议零售药店购药的；3、不属于河北省基本医疗保险诊疗项目范围、河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定支付费用的诊疗项目、药品和医疗服务设施费用；4、在国外以及香港、澳门特别行政区、台湾地区诊治的；5、应当由意外伤害保险、工伤保险、生育保险、第三人、公共卫生负担的。6、服刑期间的。7、其他政策规定不予支付的。,（三）基本医保统筹基金支付门诊医疗费的起付标准及支付比例,基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理1、普通病种门诊医疗费的起付标准，按所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：基本医保统筹基金支付普通病种门诊医疗费的年度限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。,2、统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按普通病种门诊医疗费的支付比例执行。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定，费用水平较高的病种为2500元，费用水平较低的病种为1500元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。,基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准：,（四）基本医保统筹基金支付住院医疗费的起付标准,职工基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例,按结算年度计算（结算年度是指上年的12月26日至当年的25日），基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费，实行国家公务员医疗补助办法的，可以按石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法的规定办理；不实行国家公务员医疗补助办法的，可以按石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法的规定办理。,统筹基数支付医疗费的最高限额,什么是大额补充医疗保险,大额补充医疗保险: 是指基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为投保人，组织本市参加基本医疗保险职工集体向作为保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险（以下简称基本医保）的职工（不含享受国家公务员医疗补助的人员）作为被保险人，超过基本医保统筹基金年度支付限额以上部分的医疗费，由保险人负责按保险协议履行赔付责任的商业医疗保险。,大额补充医疗保险费的筹资标准为：45周岁以下参保职工每月每人2元、45周岁及以上参保职工每月每人3元。按医疗保险的结算年度计算，被保险人的医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，由保险人赔付90%。在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的限额为20万元。,大额补充医疗保险的保险费如何筹资,缴 费 年 限,职工缴纳基本医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医保制度实施后实际参保缴费时间。,视同缴费年限认定,本市市区2000年6月30日以前参加工作的职工，于2005年7月1日后参加基本医保的,应按照原石家庄市劳动和社会保障局关于进一步做好市区城镇职工基本医疗保险扩面工作的意见（市劳社20051号）的规定，从2000年7月1日起按参保时缴费基数和比例补缴基本医保费，补缴后2000年6月30日以前符合国家规定的工龄视同为缴费年限。否则，不视同为缴费年限。 我市职工最低缴纳基本医保费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。,个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入我市的，其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时，缴费年限达到我市最低缴费年限，且在本市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分；没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。,第二部分：日常业务操作 参保缴费业务操作 疾病报销业务操作,参保缴费业务操作,1、医保新立户2、人员增、减异动申报 人员增加（新增、居民转职工、流动增加、注销回退） 人员减少（流动减少、注销） 转退休3、医保关系的转移接续4、调整在职人员上年工资总额和退休人员基本养老金,医疗保险新立户,新建单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照或批准成立证件或其他核准执业证件、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、财务报表、单位托管职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、职工身份证、职工劳动合同、用工备案表等到市医保中心办理单位和职工的基本医保登记。,医疗保险参保业务流程,企业参加医疗保险应先填写石家庄市用人单位医疗保险登记表、石家庄市用人单位参加医疗保险增加人员情况报告表、将职工基本信息录入参保软件。于每月11日17日办理参保手续，同时需提供以下材料及复印件：参保单位准备资料：当年年审过的营业执照、组织机构代码、社会保险登记证、劳动用工备案手册、银行开户许可证、公司章程或批准成立文件、上年年度财务报表（负债表、损益表）外包协议复印件；,参保职工准备如下资料：1、用人单位录用劳动合同制职工审核备案表；2、职工档案在人才中心统一托管的协议及证明；3、在职职工社会保险花名册（社保局盖章）；4、失业保险花名册； 5、身份证复印件。6、报到证、用工备案表或三联单复印件；7、劳动用工备案花名册；单位办理参保后，应及时缴纳医疗保险基金，缴费成功后于次月领取医疗保险IC卡和医疗保险病历本并加盖钢印。,人员增加、减少异动申报,1、增加人员提供资料：石家庄市用人单位参加医疗保险增加人员情况报告表、存档证明、劳动合同、健康状况调查表、身份证复印件、劳动用工备案表、参加养老、失业保险证明、医保卡。 2、减少人员提供资料：石家庄市用人单位参加医疗保险减少人员情况报告表、解除劳动关系登记表、医保卡。 3、退休人员提供资料：退休审批表、退休变更表、身份证复印件、医保卡,注意事项,一、居民转职工申报。需先办理居民医保注销。二、跨经办机构转市职工医保。需先办理注销并进行清户。 三、关于补缴问题：1、新增。未按时参保的（只补单位8%、生育0.8%，不补个人2% ）。对接续外地医保的，需补缴中间欠缴的费用（只补单位8%、生育0.8%，不补个人2% ）。,距法定退休年龄不足10年的一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分（只补单位8%、生育0.8%，不补个人2% ）。2、流动增加。需补停止参保期间所欠缴的基本医保费。（补单位8%、生育0.8%、个人2%）退休人员未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的：一次性缴足。 （只补单位8%、生育0.8%，不补个人2% ）,四、关于注销及流减事宜1、注销（中断）。中断以后医保卡不能再用。卡里剩余金额6个月后到公司帐，个人可以领取。2、流动减少。医保卡流动减少后，卡可以继续使用，可以到别的单位做增加。,城镇职工基本医疗保险关系转移接续,一、转入 正式转入接年限 拟转入开联系函二、转出 开参保凭证和信息变更表,正式转入,基本医保关系转入应提交的材料：1、基本医疗保险关系转移接续申请表(盖现参保单位章) ( 领取或百度网上下载(复印有效) 2、 参保人员身份证复印件(盖现参保单位章)3、参保凭证( 由转出地医保经办机构提供)4、参保人员医疗保险类型变更信息表 ( 由转出地医保经办机构提供),拟转入,基本医保关系转移开联系函应提交的材料：1、基本医疗保险关系转移接续申请表(盖现参保单位章) ( 领取或百度网上下载(复印有效) 2、 复印件：本人身份证、户口本首页、本人页、户主页 (均盖现参保单位章)3、 参保证明材料复印件(盖现参保单位章)4、劳动合同复印件(盖现参保单位章),转业军人的保险接续需直接提交军人退役医疗个人账户转移凭证,转 出,基本医保关系转出开参保凭证应提交的材料：复印件(均盖参保单位章)：本人身份证、户口本首页、本人页、户主页备注: 本人为集体户口无法提供户主页的，应提供派出所出具的户籍所在地证明。或由集体户口的开户单位出具证明材料并盖公章或户籍管理部门章。（证明材料内容参考：该*同志系我单位集体户（户主：* 户号：*）名下，特此证明。）,调整在职人员上年工资总额和退休人员基本养老金,1、调整在职职工工资总额审核时携带的资料： 上年度体现工资总额的财务报表、应付工资明细帐、上年12月工资及奖金发放明细表。原件和复印件。2、调整退休人员基本养老金审核时携带的资料：2013调整企业退休/退职人员基本养老金花名册和2013调整企业退休/退职人员基本养老金单位汇总表原件和复印件。,疾病报销业务操作,病种认定 备案 医疗费报销,病种认定,1、目前医疗保险操作中需要认定的病种：慢性病、特殊病种、急诊抢救、丙型肝炎门诊抗病毒治疗。 2、认定需要提供的资料 3、认定的流程,一 、慢性病病种认定,石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种目录 1、慢性心力衰竭（级及以上） 2、高血压（具有心、脑、肾、血管损害合并症之一） 3、冠心病 4、慢性肝炎 5、肝硬化 6、慢性肾衰竭（未达到透析程度） 7、再生障碍性贫血 8、糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一） 9、系统性红斑狼疮（多系统受累） 10、类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限） 11、脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征） 12、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍） 13、股骨头坏死 14、肺结核 15、血友病,慢性病病种认定所需资料,1、填写慢性病认定申请表一式两份（盖单位公章）。2、市属二级以上公立医院慢性病诊断证明书（盖诊断证明章）3、门诊病历复印件（包括贴照片页），及慢性病相关的化验、检查复印件等。有住院的提供住院病历复印件，出院小结等。,二、患有特殊病病种的认定,1、特殊病病种的范围： （一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。,2、办理特病认定需提交材料：填写完整的职工医疗保险特殊规定病种认定表一份注意加盖单位公章和所选定点医疗机构医保科章。本人身份证复印件一张。本人近期彩色1寸白底照片一张并在背面写上本人名字诊断证明（二级及以上级别医疗机构开具，加盖诊断专用章和医保科章）。相关病历资料：出院小结、影像学检查报告、手术记录、病理报告、透析记录，及相关化验检查等病历资料的复印件。器官移植术后的要全部住院病历复印件）。,三、急诊抢救病种认定,急诊抢救病种目录（36种）一、呼吸系统疾病（7种）：呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。二、循环系统疾病（8种）：急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。三、消化系统疾病（3种）：急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。,四、内分泌系统疾病（3种）：甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒。六、神经系统疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤。七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上）。八、其它疾病（7种）：休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。,急诊抢救病种认定需要资料,1、填写石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表一份（盖单位公章）；2、诊断证明原件；3、门诊病历记录、相关检查及化验报告单的复印件；4、如有住院需提供住院病历首页、出院小结 复印件（非定点医疗机构住院需提供全套住院病历）,认定流程：,单位盖章,每月1-10日,丙型肝炎随时办理,慢性病返还认定结果特殊病发门诊就医证急诊抢救予以报销丙型肝炎3个工作日内备案,认定通过,患者提供 资料,医保中心认定,备 案,1、目前医疗保险操作中需要备案的几种情况： 转院、急诊抢救、常驻外地在职职工和异地安置退休人员住 院 、使用十二种大额诊疗项目。2、备案的时间、流程,转院备案,1、市区需转往外地医疗机构诊治的，由三级协议医疗机构主管医师填写石家庄市职工基本医疗保险转院审核表，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报医保中心核准备案方可转院原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。2、急诊抢救需转院时，可先行转院，但应在3个工作日内补办转院手续。3、在工作日，即办即结。,急诊抢救备案,职工患石家庄市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录所列病种需紧急抢救的，可就近就医，并于3个工作日内报医保中心备案（电话：83865006）。在非协议医疗机构就医的，待病情稳定后，应及时转往协议医疗机构诊治。在工作日内，去人去电均可备案。,常驻外地在职职工和异地安置退休人员住院备案,常驻外地在职职工和易地安置退休人员，因病住院后，应在5个工作日内由用人单位向医保中心备案。否则，住院医疗费不予报销。因本人协议医疗机构条件所限，需转院诊治的，应转往同级及以上医保定点医疗机构，并在5个工作日内凭本人协议医疗机构的书面证明，报医保中心核准备案。否则，转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。在工作日内，去人去电均可办理备案。,大额诊疗项目备案,须审批的大额诊疗项目目录一、X刀治疗二、伽玛刀治疗三、永久起搏器安置术四、永久起搏器更换术五、骨髓移植术六、外周血干细胞移植术七、异体肾移植术八、经股动脉插管全脑动脉造影术九、经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术十、经皮穿刺脑血管腔内支架置入术十一、人工椎间盘置入术十二、人工全髋关节置换术,2、职工在定点医疗机构就医期间，如需采用以上诊疗项目，应由主治医师填写石家庄市市区城镇职工基本医疗保险大额费用诊疗项目审批表一式两份，医保科和用人单位盖章，送医保中心审核备案后方可使用。在工作日内，去人即刻办结。,医疗费的报销及结算,一、报销结算说明二、报销需要提供的资料三、报销流程,报销结算说明,1、职工在协议零售药店购药的医疗费，使用社会保障卡（医疗保险IC卡）中的个人账户直接结算。2、职工在本人定点医疗机构发生的普通病种和慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费，应由个人自付的，由本人使用社会保障卡（医疗保险IC卡）中的个人账户或现金结算；应由基本医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费，由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。,急诊抢救报销需提供的资料,1、填写石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表一份（加盖单位公章）2、诊断证明（加盖诊断证明章）3、门诊病历本复印件4、门诊检查及化验报告复印件5、门诊收据及明细6、急诊后办理医保卡住院者提供出院记录及住院费用收据复印件7、在非医保定点医院住院者提供住院收据原件、全套住院病历复印件、住院费用汇总明细和书面情况说明,转院报销需提供的资料,1、住院收据原件2、诊断证明原件3、转院审批表原件4、住院病历复印件（含病历首页、住院志、贵重检查及化验报 单、手术记录、麻醉记录、长期医嘱、临时医嘱、出院小结等）5、医疗费用汇总明细原件,办理特殊病病种报销提交材料,就医证复印件；门诊病历记录复印件；相关检查报告复印件；外检（治）外购药品审批表；医疗费票据；个人身份证复印件。,如何办理大病报销,大病报销由员工本人直接到医保中心大额保险受理处进行办理，所需材料如下：全部病历资料；住院医疗费明细； 医疗费收据原件及复印件；填写大额补充医疗保险索赔申请表；本人身份证；社会保障卡（医疗保险IC卡）；电话：83865095,报销流程,单位填写申报明细表一式两份，加盖公章,每月10日前,医审处审核报销,用人单位发至患者,财务拨款,药费拨至用人单位账号或个人存折（灵活就业人员）,患者将收据原件和病历资料交用人单位专员,主管领导审批,第三部分：生育保险相关政策及备案报销,生育保险相关政策生育备案与报销,生育保险相关政策,什么是生育保险生育保险是通过国家立法，在职妇女因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进生育妇女身体健康，并使婴儿得到照顾和哺育。,实施对象 我市所有参加职工基本医疗保险的职工及职工未就业且生育保险制度未覆盖的配偶。缴 费 与职工基本医疗保险统一征缴缴费费率标准 机关、事业单位（财政拨款）、灵活就业人员缴纳生育保险费标准为基本医疗保险缴费基数的0.4%；企业、自收自支或企业化管理的事业组织、民办非企业单位和个体经济组织为基本医疗保险缴费基数的0.8%，用人单位职工不缴纳生育保险费。,生育保险待遇,参保人员从参保缴费次月开始享受下列生育保险待遇：（一）生育医疗费； （二）计划生育手术及并发症医疗费；（三）生育津贴；（四）法律法规规定的其他费用。按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费满十个月（不含补缴时间）生育的，享受生育津贴待遇按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位的女职工产假及职工计划生育手术休假期间不享受生育津贴待遇。,一、终止妊娠（2种） （一）已婚妇女符合计划生育政策的怀孕，因母婴生理原因导致的流产。（二）已婚妇女正常生育后，采取长效避孕措施（放置宫内节育器或放置皮下埋植剂）后意外怀孕。实行定额报销，医药费报销标准为：怀孕不满两个月终止妊娠120元;怀孕满两个月不满四个月终止妊娠400元;怀孕满四个月不满六个月终止妊娠600元；怀孕六个月以上终止妊娠800元。,在医保中心报销的三类情况,二、生育（3种）实行定额报销，医药费报销标准为：（一）正常生产（俗称顺产）医药费报销标准为2000元（二）难产（包括胎头吸引、产钳助产）医药费报销标准为2500元（三）剖宫产医药费报销标准为3500元,三、计划生育手术费（6种）实行限额报销，报销标准如下：（一）放置（或取出）宫内节育器报销标准按就诊医院级别确定，三级40元，二级36元，一级及以下32元（二）皮下埋植（或取出）术 每例100元（三）单独行输精管结扎术 每例300元（四）单独行输卵管结扎术 每例2000元（五）输精（或卵）管复通术 每例3500元（六）计划生育手术并发症，每年3000元,生育备案与报销,一、如何办理职工易地生育备案二、如何办理女职工生育报销三、如何办理女职工终止妊娠报销四、生育津贴的计算与发放,如何办理职工易地生育备案,（1）第一个子女生育登记证(准生证)原件；（2）围产保健手册原件；（3）石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表一式三份职工本人填写；（4）非石家庄市户口的需提供夫妻双方户口页原件、复印件各1份；（5）如户口为本市户口，申请去异地父母家或公婆家生育的，需提供父母或公婆户口簿原件及确为亲属关系证明。（6）2010年1月后参保的非石家庄市市区常住户籍人员生育的需提供养老保险手册和劳动合同书原件,如何办理女职工生育报销,（1）填写石家庄市市区职工生育保险待遇审核表一份。（2）诊断证明书原件一份（需盖有医保诊断专用章）。（3）生育住院费用收据原件（必须是职工医保收据）。（4）生育住院费用明细。（5）生育出院记录（难产的需提供分娩记录）。（6）生育证原件、复印件（非石家庄市的生育证需提供夫妻双方户口本原件、复印