2014胃食管反流病诊治指南共识

,内二科 张涛,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease ） (GERD),概 述,概 念,流行病学,发病机制,4,5,临床表现,诊断与治疗,1,2,3,胃食管反流病定义,Philip O et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308328.,指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病。,胃内容物,胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流,概念,2013国际胃食管反流病诊疗指南,2006蒙特利尔共识,指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和(或)并发症。,基于内镜检查：GERD分类,胃食管反流病,非糜烂性反流病(NERD),反流性食管炎(RE),Barrett食管(BE),有烧心/反流症状食管内镜检查阴性证实症状与反流相关,内镜检查有典型表现按Los Angle标准分级不需要证实反流,鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）存在肠化生（病理）不需要证实反流,非糜烂性反流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）,又叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状 但内镜未见食管黏膜破损在亚洲地区,NERD 占有胃食 管反流症状患者的 75%以上,李兆申等.非糜烂性反流病的治疗进展J.胃肠病学，2008,13（2）：79-81.,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级,反流性食管炎的洛杉矶分级法,正常：黏膜无破损A级：一个或一个以上黏膜破损，5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合C级：黏膜破损融合，75%的食管周径D级：融合，75%的食管周径,镜下图像,LA-A,LA-D,LA-B,LA-C,正常,Barrett食管,定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。发展为食管腺癌的危险性增加。,22:33,Dent J et al.Gut 2005; 54: 710-717.Wu JC.J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1785-1793陈胜良. 亚太地区胃食管反流病的特点. 胃肠病学2009; 14: 713-715,GERD发病率西方国家1020亚洲国家2.57.1 中国 5.16,胃食管反流病的流行病学,流行病学资料,GERD在西方国家比较常见,对人们的生活质量有显著影响, 亚洲的患病率相对较低, 但近年来呈上升趋势。,抗反流屏障减弱 食管下括约肌 TLESR LES压力降低膈肌角 膈食管韧带 His角,食管清除能力下降 食管蠕动收缩 重力作用 唾液中和,GERD发病机制,食管粘膜屏障消弱上皮前屏障上皮屏障上皮后屏障,表面黏液、表面HCO3-浓度,黏膜下血流,上皮细胞间连接结构、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能,食管抗反流防御机制减弱,22:33,抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。,食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）,食管末端的34cm长的环形肌束正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩GERD患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁LES静息压力降低,典型症状,不典型症状,烧心反流,胸痛 上腹痛上腹烧灼感嗳气餐后饱胀早饱,咳嗽咽喉症状哮喘牙侵蚀,食管外症状,GERD临床表现,胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,22:33,相关检查,PPI试验简便、有效可作为GERD的初步诊断方法,推荐级别：A+级,证据等级：高质量,PPI试验原理,质子泵抑制剂,抑制胃酸分泌,反流物pH4.0,烧心/反流减轻/消失,提示症状与酸反流相关,PPI试验方法及作用,烧心/反流,怀疑GERD,症状减轻50%以上,PPI试验阳性,GERD,标准剂量PPI bid,1-2周,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,PPI试验的敏感性和特异性,奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心 研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%,PPI试验敏感性高，但特异性低,1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 许国铭, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.,胃食管反流病,非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD,糜烂性食管炎erosive esophagitis, EE,Barrett食管Barretts esophagitis, BE,内镜检查,对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查内镜检查正常的不推荐进行常规的食管活检组织检查,推荐级别：A级,证据等级：中等质量,确定GERD类型,基于我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，成本低，我国建议对拟诊患者先行内镜检查。,美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.Katz PO , et al. AM J Gastroenterol ，2013;108（3）:308-329.,食管反流监测是GERD的有效检查方法。,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,食管pH监测,Bravo 胶囊,pH-阻抗监测,未使用PPI,单纯Ph值监测,使用PPI,加阻抗-Ph监测,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.I Iirano，et al。AM J Gsstroenterol,2007,102(3):668-685.,食管测压,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,抗反流手术前必须排除食管动力障碍性疾病,了解食管动力状态，不能作为GERD的诊断手段。,贲门失弛缓症硬皮病样食管,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,食管测压可对LES定位，利于食管pH监测导管的放置,胃食管反流病诊断和鉴别诊断流程,烧心/反流,内镜检查,糜烂性食管炎/Barrett食管,内镜阴性,PPI试验 阳 性,PPI试验 阴 性,非糜烂性反流病(NERD),其他器质性疾病,非酸反流,胃食管反流病,24小时食管 pH-阻抗检测,消化性溃疡,是GERD典型症状，但不是特异症状,糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状,检查费用/可获得性不一,烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险,PPI治疗有显效,鉴别诊断,心源性胸痛食管癌功能性烧心消化性溃疡食管动力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、药物性等,GERD的治疗,1,一般治疗,药物治疗,2,3,非药物治疗,GERD总体治疗目标,缓解症状,治愈食管炎,提高生活质量,预防复发和并发症,GERD,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,如何达成GERD治疗目标？,生活方式干预,生活方式干预,戒烟酒,减肥,抬高床头,避免睡前进食,避免进食：巧克力咖啡浓茶高脂食物辛辣刺激等,常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂联合用药问题HP治疗难治性GERD伴随合并症的处理食管外症状治疗建议,药物治疗,PPI是GERD的首选用药,合并食管裂孔疝剂量加倍,重度食管炎剂量加倍,证据等级：中等质量,推荐级别：A级,证据等级：低质量,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,PPI是GERD的首选用药,推荐级别：A级,证据等级：低质量,一种PPI无效可以换另一种PPI,单剂量无效可以改用双倍剂量,PPI是GERD的首选用药,PPI疗程至少为8周,西方国家已有证据显示（我国尚无相关研究）：长期应用PPI可以增加难辨梭状芽胞杆菌感染的风险,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.Bavishi C et al.Alimet Pharmacol Ther，2011，,34（11）：1269-1281.,GERD的维持治疗,维持治疗,按需治疗：指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机在用药,长期治疗：指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日一次，长期使用,间歇治疗：指PPI剂量不变，延长用药周期，最常应用的是隔日疗法,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,联合用药,PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议西方国家研究认为两者合用会增加心血管事件的发生我国尚缺乏高质量的临床研究,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：714-719.,美国食品药品管理局（FDA）在2009年发出警告： PPI与氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的发生（PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）,难治性GERD,尚无统一定义，2014中国GERD专家组拟定：采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流症状无明显改善,定义,PPI治疗无效,检查依从性优化PPI,病因,首先,持续的酸反流持续的非酸反流食管粘膜完整性被持续破坏食管高敏感性（对酸、弱酸和气体反流 ）,食管阻抗-Ph监测及内镜检查胃镜检查可以排除食管和胃的其它疾病食管阻抗-Ph监测可以监测酸、弱酸及气体反流等所有反流事件,评 估,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,不正确的用药时间患者的依从性差病理性酸反流PPI快代谢解剖异常如巨大的食管裂孔疝,难治性GERD治疗策略,更换一种PPI或者加倍剂量能使20%病人有效雷贝拉唑和埃索美拉唑受基因多态性影响较小如果患者有动力障碍，加用莫沙必利有效加用海藻酸盐与巴氯芬：海藻酸盐在胃食管交界的餐后酸袋处形成中 性 pH 缓冲区，从而减少胃食管反流,但对非酸反流影响不大；巴氯芬 是B 型- 氨基丁酸受体激动剂，可以抑制食管下段括约肌松弛，提高 健康人和 GERD 患者的餐后 LES 压力，可抑制酸反流和非酸反流的 发生，但是嗜睡、头晕、肢体颤动等中枢性副作用限制临床应用。DDW2016：Stretta射频法对顽固型GERD患者相对有效抗反流手术,伴随合并症的处理,重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建议定期随访Barrett食管患者，建议定期内镜检查合并食管狭窄的患者经扩张治疗后需PPI维持治疗（可改善吞咽困难、减少再扩张需求）,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,食管外症状治疗建议,不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可以进行PPI试验,PPI治疗无效的食管外症状，进一步寻找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等,PPI治疗无效的食管外症状，不建议行外科手术治疗,推荐级别：A级,证据等级：低质量,推荐级别