跟痛症的临床康复诊疗思维

跟痛症的临床康复诊疗思维,顺德中医院康复科 盘庆东,1,概述,跟痛症是一种较常见的足踝疾病，本病与劳损与退变有密切关系。主诉足跟部疼痛，常在站立及行走时症状加重。 病因及发病机制目前仍存在较大争论，多数学者认为其与劳损、骨质退行性变化关系密切。,3,足的结构,26块骨头和关节组成的复合体 分为前足、中足、后足三个部分，任一部分或关节都非独立体，而是共同参与足踝部的功能。,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,运动神经分布,足踝部的神经来自于小腿，均发自腰丛和骶丛。主要有：胫神经，腓总神经，隐神经等。,美国物理治疗学会（American Physical Therapy Association，APTA）骨科分会的指南制定专家，对当前相关文献进行系统综述和回顾，总结了足跟痛/足底肌腱炎的诊断、检查和治疗方法，发布了“2014足跟痛/足底肌腱炎的诊断、检查和治疗指南”，旨在为临床医师提供指导和参考。,病理学治病机制,机械性因素（跟骨骨刺）神经卡压因素足跟内高压足跟脂肪垫炎或萎缩,7,病理学,机械性因素,跟骨骨刺,足底筋膜炎,跟腱炎,跟骨滑囊炎,跟痛症,跟腱滑囊炎,8,病理学,跟骨足底骨刺致病机制,9,病理学,跟骨结节骨刺致病机制,10,病理学,神经卡压因素局部软组织炎症骨质增生,11,病理学,踝管综合症,12,病理学,足跟内高压,跟骨内瘀血,造血组织水肿,跟骨内高压,髓内无菌性炎症,毛细血管增生,跟痛症,13,病理学,足跟脂肪垫炎或萎缩 足跟脂肪垫有防止足底皮肤滑动和吸收震荡的作用。跟部受外伤或气候因素可产生脂肪垫炎，老年人足跟脂肪垫常有不同程度的萎缩变薄。,14,病理学,其它因素跟骨骨折跟骨肿瘤跟骨骨髓炎跟腱挛缩,15,临床表现与诊断,16,疼痛部位,跟骨结节周围跟腱炎跟骨滑囊炎跟腱滑囊炎,17,疼痛部位,足跟内侧面下方踝管综合症神经卡压或神经瘤,18,疼痛部位,足跟底面足底筋膜炎足底筋膜破裂足跟脂肪垫炎或萎缩,19,疼痛部位,定位不准骨囊肿或肿瘤骨髓炎骨折 跟骨高压症附骨窦炎,20,跟骨高压症型跟痛症诊断标准,晨起足跟痛、负重行走不加重，随距离增加缓解，抬高患肢可减轻疼痛有休息痛，夜间可加重足底无固定压痛点侧方挤压痛伴或不伴跟骨底面骨刺， X-Ray示骨小梁排列紊乱或中断跟骨内压大于2.67kPa,21,神经卡压型跟痛症诊断标准,慢性起病，足部过度活动后疼痛加重有休息痛及夜间痛沿神经走行扣击痛,22,踝管综合症诊断标准,青壮年多见内踝后下部麻木或灼样痛，局部有压痛足外翻及背屈时踝管区疼痛加重肌电图检查可有阳性改变,23,跟骨结节周围炎症诊断标准,跟腱炎跟腱止点疼痛和压痛明显跟骨滑囊炎或跟腱滑囊炎跟骨结节后方软组织增厚跟骨后侧面压痛明显,24,辅助检查,X-Ray检查跟骨骨刺、部位及骨小梁排列情况MRI检查足踝软组织是否存在增厚、挛缩及炎症改变ECT跟痛症患者常存在异常放射性浓聚，有研究表明ECT对诊断跟痛症具有较高特异性，尤其对足底筋膜炎型跟痛症,25,治疗,药物治疗中医治疗康复治疗微创治疗功能锻炼,26,足底筋膜炎,保守治疗止痛（非甾体药物，不主张局部封闭治疗）功能锻炼(伸展疗法)足部矫形支具局部制动手术治疗跟骨底面骨刺切除术足底筋膜松解术,27,跟腱炎/跟骨周围滑囊炎,保守治疗休息止痛（非甾体药物、禁止局部封闭治疗）康复训练(免负重跟腱伸展训练)穿戴适当的鞋具（不穿过紧、鞋底过硬的鞋）应用矫形支具（足跟抬高型）手术治疗跟骨结节切除术,28,踝管综合症,止痛（非甾体药物）足踝矫形器手术治疗（松解）,29,神经卡压跟痛症,保守治疗局部封闭手术治疗神经松解/切断术,30,足跟脂肪垫炎或萎缩,局部理疗镇痛药物（非甾体药物）矫形支具跟骨脂肪垫炎症时不宜用局封治疗,31,足跟痛的特色治疗方法,物理治疗针灸、银质针、内热针中医中药、熏蒸、中药外治推拿、按摩、手法小针刀运动治疗肌贴神经调衡,物理治疗,局部理疗（中波、磁疗、中频电疗、激 光、冲击波、超声波）,33,针灸治疗,针灸治疗针刺取穴：主穴：阿是穴、跟中、太溪、照海、督脉；配穴：下申脉、下昆仑、 可兼服三七粉，艾灸：阿是穴、跟中、太溪等操作：灸35壮，壮如麦粒大，以红晕为度；可兼服杞菊地黄丸，每次9g，3次/d.,银质针（内热针）,中药治疗,中医辩证施治中药外治川草乌、伸筋草、透骨草、威灵仙等药适量（根据自身情况，请医生开出外敷处方），加醋适量，加入热水，以不烫为适宜，每天泡脚，每天泡1520分钟，一副药可用35天。按摩、拔罐、放血、中药熏蒸等,小针刀治疗,运动治疗,小腿三头肌短？方法一：扶墙法距墙1小步，前腿弓，后腿绷（注意把疼的脚放后面，脚后跟不要离地），后小腿肚稍有疼痛感，持续15-20秒钟不动。反复做10个动作为一组，每天4组。坚持4-6周方法二：斜坡法找一个斜坡（比如一块斜着的砖或者木板），脚跟低，脚尖高站立，每天20分钟，坚持4-6周方法三：牵拉法找一布条，脚掌牵拉，每天20分钟，坚持4-6周,肌贴,手术治疗,神经触激与调衡技术,经皮刺激经皮经穴刺激外周神经刺激脊髓刺激运动皮层刺激深部脑刺激研究热点,总结,跟痛症是一种困扰劳动人民和康复、疼痛、骨伤科医生的常见病。在治疗上我们不能千篇一律靠应用镇痛药物来应付，应根据患者疼痛的部位、症状和必要的辅助检查明确病因，有针对性的个性化治疗来为患者服务。退变性因素引起的跟痛症仍没有特效根除