心内科教学-二尖瓣狭窄

心脏瓣膜病 Valvular heart disease,概 述,循环系统的组成及循环途径,三尖瓣及肺动脉瓣,三尖瓣前尖,三尖瓣后尖,三尖瓣隔侧尖,肺动脉瓣,二尖瓣前后尖,二尖瓣后尖,二尖瓣前尖,心脏瓣膜(上面观),前尖,后尖,隔侧尖,前尖,后尖,右半月瓣,右半月瓣,后半月瓣,前半月瓣,后半月瓣,左半月瓣,病因,炎症粘液样变性退行性改变先天性畸形缺血性坏死创伤风湿性瓣膜损害是我国最常见的原因，而老年人瓣膜钙化亦日益增多。,概念,心瓣膜病：是由上述各种原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全,最后导致血液循环障碍。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应的房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。,风心病,风湿性心脏病(rheumatic heart disease) 简称 风心病，为风湿性炎症过程所致瓣膜损害，多1.5 2 小 轻 中度 1-1.5 2 重度 1.0 2 ,二. 左房压对肺循环和呼吸的影响 左房压 肺静脉压和肺毛细血管压慢性 肺淤血 肺血管壁增厚 触发小动脉 肺间质水肿 肺顺应性 收缩 小气道阻塞 肺血管床闭塞 呼吸困难 肺动脉高压,二狭,三. 肺动脉压对右室影响 导致右心室扩张和衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,临床表现,中度狭窄(1.5cm2)时明显呼吸困难：最常见和最早的症状 由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。诱因：运动、精神紧张、感染、房颤等病程：劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿,咯血突然咯大量鲜血：通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。血性痰或带血丝痰：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时大量粉红色泡沫状痰：急性肺水肿肺梗死伴咯血：血栓性静脉炎、房颤或血栓脱落所致肺梗塞,(三)咳嗽：多在睡眠时或活动后加重 肺淤血加重，引起咳嗽反射。 支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸 道感染。 左心房过大压迫左主支气管。(四)声嘶(ortner综合征）：较少见 扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经,(五)右心衰竭表现体循环淤血 为长期肺动脉高压的结果 肝肿大 下肢浮肿 尿少 腹水等 右心衰竭后呼吸困难常可减轻,二. 体征二尖瓣面容二狭心脏体征 心尖区S1亢进及开瓣音 心尖区低调、隆隆样舒张中晚期杂音（局限、不传导）肺动脉高压体征 P2亢进、分裂 相对性肺动脉瓣关闭不全导致Graham Steellz杂音右心室扩大体征 抬举样搏动，收缩期吹风样杂音,实验室及其他检查,典型表现 左房增大后前位 左心缘变直 右心缘双心房影 梨型心,X线,右前斜位 食道下段受压后移,X线,二尖瓣型P波右室肥厚房颤,心电图,超声心动图,M型：二尖瓣狭窄时，二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动。二维超声：可直接观察二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。彩色多普勒,诊断及鉴别诊断,通过典型体征，X一线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。,一、功能性二尖瓣狭窄,通过二尖瓣口的血流量及流速增加，见于严重的二尖瓣返流、有较大量左致右分流的先天性心脏病（如动脉导管未闭，室间隔缺损等）和高动力循环（甲亢、贫血等） 听诊特点：短促、舒张中期杂音，常紧随于增强的S3后,由于主动脉瓣舒张返流血液冲击二尖瓣叶引起相对狭窄，可在心尖部听到舒张期杂音，称Austin-Flint杂音。,二、Austin-Flint杂音,三、左心房粘液瘤,为良性肿瘤，常有蒂附着于房间隔，当心室收缩时瘤体在左心房，心室舒张时瘤体移至二尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣口引起类似二尖瓣狭窄的表现，但其症状与体征 ，如杂音变化、呼吸困难、眩晕，呈间歇性，与体征改变有关。超声心动图可发现左心房内有云雾样光团。,左心房粘液瘤,四、先天性二尖瓣狭窄,较少见，二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。,并发症,房颤急性肺水肿血栓栓塞右室衰竭感染性心内膜炎肺部感染,治 疗,一. 一般治疗预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状者避免剧烈体力活动，定期复查呼吸困难者应避免诱发急性肺水肿的因素,二. 并发症处理大咯血 坐位、利尿、镇静急性肺水肿（左房衰竭的处理） 1 坐位、高流量吸氧、吗啡 2 减轻心脏前负荷 硝酸酯类及利尿剂 3 房颤时应该控制心室率,(三)房颤治疗 1 房颤伴快心室率 （1）血流动力学稳定，药物控制 （2）血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、晕厥控制室率，应电复律 2 慢性房颤 争取介入或手术解决狭窄 （1）尽量转复窦律电复律和药物复律（条件） （2）药物控制心室率，预防栓塞并发症(四)右心衰竭治疗,三.经皮球囊二尖瓣成形术,对于单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可用带球囊的右心导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行瓣膜扩张成形术。由于不需开胸，创伤小，恢复快，痛苦小，易为病人接受。,四 外科手术治疗 闭式分离术(目前少用) 直视分离术 人工瓣膜置换术,分离术适应症为：,二尖瓣病变为隔膜型，无明显二尖瓣关闭不全。无风湿活动并存或风湿活动控制后6个月。心功能-级。年龄20-50岁。心房颤动及动脉栓塞但无新鲜血栓时均非禁忌。合并妊娠后，若反复发生肺水肿，内科治疗效果不佳时，可考虑在妊娠4