家庭治疗60课时

家庭治疗,讨论1、你认为家庭治疗是什么？它有何作用？2、你想了解家庭治疗的哪些方面？3、举一个你知道的与家庭治疗相关的例子。,什么是家庭治疗？,四百多种治疗法中的一种；从家庭的角度出发解决问题，以家庭或与家庭相关的观点出发看待问题；即使治疗的是个体，也可以从家庭出发；一些特定的问题更适合用家庭治疗：与儿童有关的问题；婚姻或其它亲密关系；家庭不和；家庭转型期的问题；,家庭治疗的基本概念,第一部分 指导理论,一、控制论对家庭治疗的启示,家庭规则的作用家庭中的负反馈由人们对问题的反应形成的家庭反应序列,二、系统论对家庭治疗的影响,从系统的角度出发理解人的行为；家庭中存在亚系统、亚结构，其功能不同整体大于部分之和,三、社会建构主义,对事物的认识是否需要改变取决于其引发的反应的有效性；来访者对自己问题的假设是探究的重点；一切对事物的描述只是建构而已，关键在于找到最有效的建构；,四、依恋理论,早期依恋的重要性人际冲突受依恋影响很大从当前人际关系中看到背后的依恋问题对治疗师的启示,第二部分：发展阶段与重要人物,一、早期发展阶段,1、家庭治疗的早期发展阶段：20世纪40、50年代。 主要成绩：（1）认识到家庭在精神病中的重要作用；（2）对家庭在精神病发生、发展和维持中的作用进行了探讨。,2、主要人物和理论贡献 （1） Bateson-Palo Alto 人物：Jay Haley等； 理论贡献：内容、过程、元信息沟通；双重束缚； （2）Lidz-Yale 理论贡献：倾斜；分裂 （3）Wynne-NIMH 理论:假亲密、假敌意、弹性界线；,（4）角色理论 Spiegel“治疗的改变” Laing“蒙蔽”或“神秘化”； （5）夫妻治疗 治疗形式 Mittleman：1、治疗形式；2、互补型障碍婚姻；,二、蓬勃发展时期,20世纪60年代。主要成绩：（1）出现了具有明显家庭治疗特点的理论和流派：策略性家庭治疗和结构性家庭治疗。Jay Haley是策略性家庭治疗的倡导者；Minuchin是“结构性家庭治疗”的倡导者和奠基人；（2）研究和治疗领域进一步扩大，如对犯罪青少年家庭的研究和治疗等等,三、成长期,成长期：20世纪70年代主要成绩：（1）出现了大量专门进行家庭治疗的中心和诊所；（2）家庭治疗者研究和治疗的领域进一步扩大和转移，越来越多的问题成为家庭治疗关注的中心，对精神分裂患者及其家庭的关注越来越少； （3）世界各国开始出现家庭治疗，如意大利、英国、加拿大等。,四、成熟期,20世纪80年代主要成绩：（1）不同家庭治疗学派相互融合；（2）提出了短期的、以解决问题为中心的治疗方法。,五、先驱人物,Bell：“家庭小组治疗”Palo Alto Jackson的贡献； Haley的贡献； Satir的贡献；Murray Bowen,Ackerman；Whitaker；Nagy 无形的忠诚和家庭伦理总帐；Minuchin,第三部分：机构、出版物与研究,一、专业机构,1.美国婚姻与家庭治疗协会(AAMFT); 2.美国家庭治疗协会(AFTA)(高级专业人士学术团体),二、专业刊物,1.第一本杂志“家庭过程”创刊于1962年;2.“家庭治疗网络者”,专门讨论不同主题; 3.“婚姻与家庭治疗杂志”用于临床与研究; 4.“家庭治疗新闻”报纸; 5.杂志有十几种,书籍数百本;,三.效果研究,对家庭治疗功效的研究综述: Gurman和Kniskern（1978，1981）、Gurman等(1986）、Todd和Stanton（1983） 1.家庭治疗的效果不逊于个体或其它的治疗方法，甚至效果更好。Gurman和Kniskern（1978）考察了14个比较研究（家庭治疗和其它方法的比较），发现在十个比较研究中家庭治疗都优于其它方法，在其余的4个研究中，家庭治疗的效果与其它方法相同。Gurman和Kniskern估计家庭治疗案例的整体改善率为73%。,七.效果(接上页),2. 家庭治疗能在短期治疗中产生积极的效果（1-20个疗程）。短期或限时的家庭治疗与长期治疗一样有效（Gurman等，1986；Todd和Stanton，1983）。 3.父亲参与家庭治疗可以使家庭治疗的成功率大大提高（Todd和Stanton，1983）。 4.没有证据显示哪一种婚姻和家庭治疗方法比其它的更有效。目前对各种“学派” 还没有系统性的比较。（Todd和Stanton，1983）。,七.效果(接上页),5.婚姻和家庭治疗同样也会导致个体和关系的退化。婚姻和家庭治疗的退化率（5%-10%）与那些被报道过的个体和团体治疗的退化率相近。Gurman和Kniskern（1978）单独列出了一些与不良结果有关的治疗者的行为，其中包括较差的关系技能、对有情感因素的问题产生对抗、治疗中过早的防御、治疗早期组织化不够。要取得积极的治疗效果，就必须要进一步提高治疗者的技能。,6.所受批评: 有人批评家庭治疗是“只见森林不见树木”，认为这种方法极大地忽略了内心动力。“系统中的自我”的回归扩展了家庭治疗者的思路，从系统的角度来考虑内心理论。,第四部分：家庭治疗的基本维度,即家庭治疗与其它心理咨询和治疗流派的差别。 1、症状成因：过去与现在。 2、治疗方法：解释与行动。 3、治疗目的：成长与解决现在的问题。 4、治疗策略：同种方法与具体问题具体解决 5、治疗对象：一个人与多个人。 6、治疗对象地位：平等与等级。 7、症状所表达信息：一种含义与多种含义。 8、治疗过程：直接治疗与反其道而行之的治疗。,第五部分：家庭治疗的重要概念,家庭是一个开放的系统家庭的稳定与变化家庭的结构家庭沟通障碍个体差异与家庭冲突父母同盟未解决的婚姻冲突和功能失调三角关系中的孩子与代际界线的破坏移情和投射,阶段 家庭成员角色的变化 主要发展任务 1新家庭形成 儿子 丈夫+儿子 （1）家庭界线的确立 女儿 妻子+女儿 （2）角色的转化，婚 姻系统的形成 （3）相互适应。2第一个孩子出生 丈夫 丈夫+父亲 （1）初为父母的技能 妻子 妻子+母亲 （2）夫妻相互作用3青少年孩子 同上 （1）亲子关系的改变与调整 （2）婚姻与职业问题4孩子长大成人 同上 （1）再适应 （2）与孩子发展成人与成人的关系 （3）照看孙子孙女 （4）老人疾病与死亡5丧偶阶段。 鳏寡孤独 （1）丧偶后的适应,家庭治疗的基本技术和干预,1.所选用的干预技术取决于治疗者关注综合理论中的哪个方面;2.强调家庭结构的治疗方法: 介入;家庭结构图(提出假设和验证假设);表演; 3.改变互动模式的治疗方法: 表演;设立明确具体的目标;布置任务;反其道而行之; 4.改变家庭的观念系统: 再定义法;循环提问;家庭神话和讲述故事;,结构派家庭治疗,治疗方法的理论基础与假设结构派的重要概念结构派的主要技术,一、治疗方法的理论与假设,家庭功能的三个重要方面:家庭的结构/组织;家庭成员之间的互动模式;家庭中形成的观念系统。 1.家庭的结构/组织:Minuchin(1974)首创,三个关键的概念是:亚系统;等级结构(领导和被领导);界限(亲密和距离); 2.家庭成员之间的互动模式:行为系列;规则;角色; 3.家庭的观念系统:意大利米兰小组很强调,家庭成员对行为赋予的意义比行为本身更重要;循环概念;,结 构 模 式 亚系统 规 则 界 限 角 色 等级结构 互 动 观 念 意义 情境,二、重要概念,结构：家庭互动的反复进行形成了家庭结构，家庭互动模式建立后，角色被分配，家庭事物变得可以预测；而可选择的范围缩小。被规则所强化；亚系统：家庭被分为不同的亚系统，建立在代际、性别和功能的基础之上。受界线保护；界线：与他人接触的无形的障碍，心理距离；僵硬的、清晰的、模糊的；家庭结构图与代际图的绘制；,家庭结构图 所谓家庭结构图，就是用图示的方式来显示家庭成员间的交往模式、家庭结构的现状，以及家庭成员之间、家庭亚系统之间界线的清楚程度，使治疗者对家庭的交往模式有一个清楚的了解。,家庭结构图的基本符号 1、描绘人物的符号： F：父亲 M：母亲 GF：（外）祖父 GM：（外）祖母 S：儿子 D：女儿 C：孩子 PC：起父母作用的孩子 IP：患者 TH：治疗者,2描绘界线的符号 ：界线清楚 .：界线混乱 ：界线僵硬3描绘交往关系的符号： ：交往正常 ：过份卷入 ：冲突4描绘结盟关系的符号： ：迂回 ：结盟,试绘制以下家庭的结构图,案例1：一个由母亲，25岁的女儿，18岁的儿子，10岁的女儿组成的四口之家，因为母亲和18岁儿子发生激烈冲突而来看家庭治疗。父亲在六年前去世。25岁的女儿因不久前结婚而搬出去住。在大女儿搬出去之后不到一个月的时间，10岁的女儿就出现了学校恐惧症，在家中呆了一段时间，后来到一家儿童医院去就疹。三个星期后，开始到儿童医院的附属小学去上学，并住在附属学校。小女儿已经在附属学校上了六个多月的学。在这期间，母亲与儿子发生了激烈的冲突，儿子闹着要搬出去住。母子俩为此来看家庭治疗。治疗者一直以改善母子关系为治疗目标，但是长时间的治疗都没有取得效果。 女儿很快到儿童医院的附属学校去上学，母亲再次面临“失去”亲人陪伴的情况。这个时候，母亲增加了自己对儿子的情感需要，希望儿子能有更多的时间陪伴自己。但是，已经18岁的儿子无法满足母亲的要求，于是母子之间就产生了激烈的冲突，以致于儿子闹着要搬出去住。但儿子越是要闹着搬出去，母亲觉得自己将面临没有亲人在身边陪伴的心情越重。母亲的心情越重，越是害怕失去儿子。于是母子之间的冲突越来越严重。,案例2：父母俩因为16岁上职业高中的女儿出现的许多问题，如强迫症症状、自杀意念、不听从父母等而分别寻求帮助。父母的关系长期不和，结婚直至有了女儿的很长一段时间都与孩子的祖父母一起居住。父亲在家庭中的地位很低，经常遭到孩子外祖父母的指责和批评。父亲经常对母亲发泄他对孩子外祖父母的怨气，造成夫妻关系紧张。后来，为女儿上学方便，全家人搬到孩子的祖父母家住。但是，孩子和母亲与孩子爷爷的关系都不好。父母俩已经分居一段时间。平时，主要是孩子和母亲住在爷爷家，而父亲在外面居住。孩子与母亲的关系非常亲密，而孩子与父亲的关系非常不好。父母俩多次提到离婚的事。结果发现，每次父母提到离婚，孩子的症状表现就会加重。父母俩已单独前去寻求过两次帮助。针对所观察和了解到的情况，治疗者认为是父母的关系不和引起孩子出现问题的。要解决孩子的问题，必须首先解决父母之间的问题。然而，要解决父母的问题，他们单独前来是不可能做到。在第二次面谈时，治疗者说服父母下一次面谈一起前来接受治疗。父母均表示同意。但是，当天晚上，父亲回到家却对母女俩说，“你们给我们搬出去”。结果，晚上，女儿的症状进一步加重，并试图自杀。,家庭结构图的局限性： 发展性不足，静态非动态；,家庭代际图 所谓家庭代际图，就是用图示的方式描绘患者家庭的家族图以及发展、变化情况。在描绘的时候，一般包括三代家庭成员，即从患者的（外）祖父母辈开始，一直到患者这一辈。 家庭代际图主要包括两个方面的内容：（1）每一代究竟有哪些家庭成员？（2）每一代家庭所发生的重要事件以及时间等等。 家庭代际图的符号,三、结构派的主要技术,治疗目标加入(Joining)表演技术(Enactment)修正交互作用（强度与能力塑造）设定界线(Boundary making)打破平衡(Balance breaking)再建构（reframing）,治疗目标：结构治疗用来改变家庭的组织，以使成员能够更好地处理他们自己的问题，治疗的目标就是结构的改变，问题解决只是一个副产品。 治疗师通过调整界线和重新组合亚系统，改变了每个家庭成员的行为和体验。因此提供了交互作用的其他可选择模式，这样的模式可以修正家庭结构。,加入：“加入”是治疗者为了做诊断及促成改变，而与家庭连结的动作，它不仅是有助于做诊断的技术，最主要还是能借助它来介入处理，以促成改变。虽然在接触家庭的开始阶段会相当强调“加入”，但事实上它也发生在治疗的任何阶段。,表演技术：治疗师要求家庭成员在他面前演出他们家庭的舞蹈。表现出其结构、界限； 包括：自发演出、治疗师激发的演出；,修正交互作用增加强度：包括增强情感强度；延长坚持时间；重复讯息； 例：不能搬离家的男人；二十岁的厌食症女孩；能力塑造,设定界线1、代表自己说话（缠结的母子）2、单独对话，拒绝介入（夫妻）3、单独会见个体或亚系统；4、特殊的家庭作业（单独外出而不告诉别的成员）,打破平衡：用于改变亚系统中的等级关系。处于冲突中的双方力量平衡导致双方冻结在无行动的状态中，打破平衡时，治疗师与个体或是亚系统建立关系并且支持个体或是亚系统。这一技巧的目的不在于得到公平，而在于改变关系。,再建构：用于挑战和改变家庭成员看待问题的方式或观点，从而改变他们彼此相互作用的方式。1、积极再建构；（房间是自己的城堡）2、消极再建构；,家庭治疗的Satir Model,Satir的治疗理念治疗目标独特工具：生存姿态、内在冰山、三代家庭图治疗的过程及改变的阶段治疗性会谈,一、Satir的治疗理念,（一）对人的信念我们都是同一生命力的明证，透过这股生命力相联结。人类的历程是普遍性的，因此适用于任何情况、文化及环境。人们因相同而有所联结，因相异而有所成长。父母常重复在其成长过程中熟悉的模式，即使那些模式是功能不良的。大多数的人在任何时候都是尽其所能而为。人性本善。人们需要寻找自己的宝藏，以便去联结并肯定其自我价值。健康的人际关系是建立在价值的平等上。感受是属于我们的；我们都拥有它们，而且可以学习如何驾驭它们。,（二）对应对的信念我们拥有所需的全部内在资源，以便成功地应对和成长。人们的应对通常是在其痛苦经验中求生存的方式，而且这一点应该被承认。问题并不是问题；如何应对问题才是问题。个人受到问题冲击的大小，在于此人看待这个问题的认真程度。应对乃是自我价值层次的展现；自我价值愈高，则应对的方式愈统整。,（三）对改变的信念改变永远是有可能的；即使外在的改变有限，内在的改变仍是可能的。我们无法改变过去已发生的事件，但可以改变那些事件对我们造成的冲击。希望是改变的重要成分。过程是改变的途径。故事内容形成情境，而改变即在其中发生。大多数的人选择他所熟悉的而，更甚于改变所带来的不适，尤其是在压力当时。欣赏并接纳过去可以增加我们管理现在的能力。,迈向完整的一个目标即是接受父母也是人，并在人性的层次而非角色的层次上与他们相遇。治疗需把焦点放在健康及可能性的部分，而非病理负面的部分。治疗需往正向导向的目标迈进。症状是对问题的潜意识解决之道。核对现有的问题如何成为案主的问题，认真看待问题，但治疗工作却未必要局限在此范围内发生。运用自己是治疗师是最有力的治疗工具。,二、Satir的治疗目标,1、提增案主的自我价值(自尊)。 自我价值是个人对自己的价值的判断、信念或感受。2、帮助案主为自己做出选择。 萨堤尔女士鼓励个人至少考虑三个选择，并协助赋予个人能力、为自己做出选择。3、帮助案主负责任 萨堤尔女士将感受纳入负责任的一部分。感受是属于我们的；我们驾驭我们的感受，并且透过我们的感受经历喜悦。4、帮助案主表里一致 表里一致是同时接触到个人的感受、自我和人类的共通性，并接纳其存在。表里一致并不是成为个人的感受。,三、独特的工具,生存姿态内在冰山三代家庭图,四、治疗的过程及改变的阶段,五、治疗性会谈,1、准备好你自己，包括内在及外在的准备。如此你便内在踏实地处于一致，也准备好适于治疗的外在环境/情境。2、与你的案主做出真正的接触并建立亲和感：用几分钟时间建设性地认识对方，或重新联结。使用案主的语言、步调及音调。接纳、开放、不批判且值得信任。建立彼此的联结、相互建立关系，以及安全感。3、带引出每位案主的希望和愿望(你希望今天在这里为你自己得到什么？)。引发一个案主想要改善的期待。征询对方需要你如何帮忙。,4、聆听呈现的问题，体验性地：发掘案主的问题究竟如何成为其应对上的问题。探索该问题对此人的内在世界已造成的冲击。认同案主到目前为止的应对。协助案主将此问题重新架构成为一个成长的机会。5、在初次晤谈里，将此问题转化为正向导向目标的最终目标(治疗所要的结果)。协助案主预见在治疗结束时其内在与外在会有什么不同(在开始时不要老是期待特定的东西)。在晤谈期间，你可能偶尔要再审视最终目标，以评估是否需要有任何的增加或改变。6、取得每个案主愿意在改变或改善上做努力的承诺。,7、在治疗性的晤谈期间，自始至终进行评估：确认每个案主的应对姿态。检视案主改变的可能性。运用过程性的问题来进入案主的内在经验(冰山)。轻敲案主尚未满足的期待及渴望。探索案主自何处学到其应对模式和实时反应系统(原生家庭或具影响性的过去事件)。让案主觉察到其所拥有的资源。8、共同合作地发展出一个处遇/治疗的焦点和计划；从最终目标中，确认出可能要增加的目标(需要做什么改变，才能实现你的目标？)。9、藉由下列各项，协助案主做出转化性的改变：觉察其内在的心理动力。让他们能接纳其现在的经验。借着轻敲其疗愈的生命能量，协助他们做出改变。落实改变。,10、在案主或每个家庭成员身上找出至少一项你所欣赏或尊重的内在力量，并分享之。11、回顾晤谈的重点、提供希望、做个结束，并邀请每个案主对此次晤谈给予回馈。也考虑提出你的回馈。可能的话，给予一些治疗教育，并澄清你的角色。12、给予家庭作业，以协助案主练习这些改变；作业必须是案主能力范围内且是正向的。要确定作业涵括了案主内在经验(冰山)的所有层面，包括感受、观点、期待、渴望和核心自己。13、安排下一次的晤谈。,第六部分：案例分析,苏珊的案例,(一)问题: 苏珊是个8岁孩子，她在一所很小的乡村学校上学，经常与同伴打架。她常常挑衅并辱骂老师。她的母亲凯西报告说虽然这些行为以前就有，但本年内学校的消极报告升级了。此外，对于母亲要求她完成任务的要求，她以一周发2到3次脾气作为回应。,(二)相关的背景信息和家庭史: 苏珊是小女儿。姐姐伊莱恩11岁，无论是在家还是在学校，伊莱恩都被认为是一个模范孩子。苏珊的父亲汤姆是一位长途卡车司机，与凯西结婚已十五年。他在家的时间总是不一定。凯西则一直是一个家庭妇女。苏珊在一岁的时候开始出现呼吸系统的问题。此后的三年里，家人带她看了许多医学专家，她还住过几次医院。直到最后才确诊为非典型性哮喘。父母总担心女儿的呼吸会停止，所以从不让她单独呆着。尽管苏珊已经有几年没犯病了，但由于担心复发，她的父母总是保持着一定程度的警觉。凯西认为，由于汤姆大部分时间都不在家，她的忧虑更多一些。凯西对学校表现出极大的愤怒和不信任。由于她认为学校里的老师不理解自己女儿的需要，因此她为女儿转了3次学。她认为老师只想让苏珊服从，而不允许她表达自己的意见。,(三)评价: 在弄清楚是什么保持（而非导致）了苏珊的问题的时候，要考虑两个相关的互动系统：家庭系统和家庭-学校系统。在三次家访和对学校的咨询中，对以下几个方面进行了评估：（1）这些系统的结构/组织，（2）互动模式，（3）对苏珊的问题所持有的观念。同时也对有关互动规则的观念进行探讨，这些互动规则是潜藏于这些参与者之间的。由这种评价推导出以下四个假设： 1.该家庭内没有明确的界限，尤其是在凯西与两个女儿之间。,对凯西而言，要了解应该让苏珊负起多少责任很困难。凯西为苏珊做多少事情，苏珊就感觉到母亲对她有多少担忧，相应地，苏珊就以能为母亲的做法找到理由的方式来行动。可以把这种母女的亚系统描述为相互纠缠的。很难分清在哪儿“一个人停止，另一个开始”。 2、在这个家庭的女性之间似乎存在着一个联盟，从某种程度上将父亲汤姆排除在外。汤姆的工作性质使得他经常长时间地不在家，这样更助长了对联盟的保持。 3、该家庭描述了以下围绕问题的互动模式。如果苏珊强烈地拒绝服从老师，她就会被赶出教室，通常凯西也会被叫到学校。,凯西感觉受到了学校的威胁，并常常对学校作出愤怒和防御性的反应，但在苏珊面前，她表现得无助而且无望。凯西、伊莱恩，还有苏珊，常常说她们已经尝试了一切办法，表达出相同的困惑。学校最终发展成为一个只能带来坏消息的角色，并且由于凯西对他们的不支持和愤怒而越来越沮丧。他们开始不再喊凯西到学校，除非出现了极端的情况。当汤姆回到家里，就会被告知一些苏珊在学校里的事情。而汤姆就提出一些建议，并且还对女儿以后的不良行为制定惩罚后果。但当汤姆不在家的时候，这些建议从没被实施过。而且当 他不在家时，苏珊的情况尤其糟糕。母亲和女儿都感到汤姆在家的时候对她们帮助很大，这就显示出这种模式对该系统可能起作用。,4、该家庭保持着一些强烈的信念系统，这些系统与干预的设计有关。第一就是对于父母而言，他们确信如果他们不警觉的话，苏珊会再次病得很厉害。第二，认为凯西是这个家庭的领导和把整个家庭粘合到一起的粘合剂。她的情绪决定了家庭中其他成员的情绪，大家都非常害怕她变得沮丧。第三，虽然在心底里大家都怨恨汤姆的工作太不定时，但表面上都认为他已经尽了最大的努力。最后，认为伊莱恩是完美的，认为她不需要关注、指导和教育就能做得很好。唯一的忧虑就是她吃得太少，体重低于标准体重15磅。,(四)干预: 1.在治疗者的主持下召开家庭-学校会议。老师、校长、两位家长和苏珊都要出席。会议上提出了设立一个统一计划的日程安排，该计划旨在帮助苏珊在家里和学校