Problem-BasedLearningBy17Group

Problem-Based LearningBy 17 Group,主持人：林涛涛 6120103166主 讲：刘红清 6120103162记录员：林梅兰 6120103163 林 琴 6120103161,CASE 1,A 60-year-old woman is noted to have a 2-cm mass（肿块） in the left breast. The patients physician recommends that a core needlebiopsy （针芯穿刺活检） be performed. Tissue analysis by the pathologist under the microscope reveals intraductal carcinoma（导管内癌）. The patient is advised by the surgeon to have surgery to remove the primary breast mass in addition to some lymph nodes（淋巴结） The patient undergoes wide excision of the breast mass and lymph node removal.,一位60多岁的妇女注意到左乳房有一个2厘米的肿块。病人的医生建议进行一个空芯针穿刺活检。通过在显微镜下的组织病理学分析表明导管内癌。该患者是由外科医生建议，接受手术切除了原发性乳腺肿块，包括一些淋巴结。病人在接受了乳腺肿块及淋巴结切除广泛切除。,QUESTIONS,什么是导管内癌？有何表观症状？ 如何区别于乳腺癌、乳腺纤维瘤和青春期发育症状？ 如何判断患者属于哪期？有何转移途径？有无易感人群？ 乳腺中有哪些重要的血管、神经？乳腺内的淋巴循环途径？要切除哪些淋巴结，留下哪些？为什么要大面积切除淋巴结？手术过程中可能会伤及哪些结构？如何避免？ 治疗方案？二次手术会复发吗？有哪些风险？ 还有其他非手术的治疗方案吗？,乳房-乳腺,腺 叶,正常-输乳管切面,单层柱状上皮,单层扁平上皮,变移上皮,单层柱状上皮双层柱状上皮,病理-输乳管切面,输乳管增生,乳腺导管内癌,DCIS概念,乳腺导管内癌（DCIS）又称乳腺导管原位癌乳腺导管上皮细胞的恶性增生是一组异质性肿瘤，属于早期乳腺癌病变不具有浸润性,增生局限于导管内的基底膜内治愈率较高，有超过95% 的患者可长期生存 10 年,DCIS临床表征,体检发现的可触及的乳房包块 ，少疼痛部分病例会出现乳头溢液在钼靶摄片广泛用于临床和普查以来，则不少是经X线发现的触不到肿块的病灶，多表现为簇状密集的微小钙化影,四者主要区别,转移途径,局部浸润：早期（早期浸润癌、酒窝症、橘皮样）淋巴转移：最主要（卫星结节）血行转移：晚期（最常见的乳腺癌转移部位是脑部、肺、肝脏、肾上腺、肾、卵巢、骨骼、软组织等）,诱发因素,年龄遗传饮食环境精神因素,乳腺-血管、神经,30%,68%,淋巴回流,切除淋巴结,内 容：一般切除锁骨下，腋窝淋巴结（上部）为什么：防癌组织转移并发症：气胸、头静脉损伤、皮瓣坏死、侧上肢水肿、侧上肢抬举受限,手术中的注意事项,1、腋窝后襞至髂后上棘一连线定腋后线，脊柱正中线，肩胛下角水平条线，保证在此范围游离皮瓣皮瓣切取时注意带上尽量多的周边皮下脂肪组织，而非肌肉组织；尤其皮瓣下缘的腰大肌表面的脂肪组织往下可达10cm，可获得足够的组织量，以保证重建乳房的需要而乳房成形及修补胸壁皮肤缺损手术中游离背阔肌皮瓣要尽量保留背部皮下脂肪，以保证术后供区外形的美观,手术中的注意事项,2、仰卧时尽量处理好腋窝肩胛下血管即肩胛下血管由腋动静脉发出处完全游离结扎由腋动静脉发出的部分分支尤其是至前据肌的动静脉分支为侧卧位时游离带蒂背阔肌根部打下良好基础避免损伤肩胛下血管,手术中的注意事项,3、在处理腋窝顶部皮瓣蒂部时沿解剖间隙分离，避免损伤肩胛下肌，前锯肌处理中线部分背阔肌时注意不要损伤斜方肌，因为部分背阔肌就藏在斜方肌后背阔肌上缘游离至肩胛下角，再往上分离时易损伤大圆肌,治疗-手术,乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术仿根治术(改良根治术)乳房单纯切除术小于全乳切除的术式,乳腺癌根治术,原发灶及区域淋巴结应作整块切除切除全部乳腺及胸大，小肌腋淋巴结作整块彻底的切除 注意细节：细致剥离皮瓣皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大，小肌切断，向外翻起解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留胸壁缺损一律予以植皮,术中常见并发症,腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致，因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要气胸：在切断胸大肌，胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸,术后常见并发症,皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致，可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止 皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因，皮肤缺损较多时，宜采用植皮 患侧上肢水肿，患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致，因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度,治疗-非手术,电化学治疗.射频消融治疗p38 激酶抑制酶内分泌治疗（辅助）,谢谢,By 17