PTE北大国际

肺血栓栓塞症PTE,2016.12.15,呼吸内科 徐晓峰,名词与定义肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome, FES) 、羊水栓塞(Amniotic fluid embolism, AFE)空气栓塞(Gas embolism) 肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等,名词与定义肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。,名词与定义肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。深静脉血栓形成（deep venous thombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）,引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于VTE，为VTE的二种类别。,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万中国：少见病 多发病,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,流行病学情况,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素,静脉血栓形成的危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，无症状性则达5060%心肺疾病，特别是房颤、心衰。创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）,加强及时识别DVT、PTE的意识！,临床表现,临床表现错综复杂，表现各异：临床表现从无明显症状到突然猝死取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能机械、体液和神经反射的作用,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 （84%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等,症状 非特异性，务需提高警惕,“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征不足30%,体征同样没有特异性,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加、紫绀、细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征、肺实变 / 肺不张征心血管体征心动过速、右心扩大征、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂、三尖瓣返流性杂音、颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征,下肢静脉,75%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞DVT是肺栓塞的marker 急性期小腿肿胀或整个下肢肿胀、疼痛、炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。 约50%DVT无体征,沉默的杀手！,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,肺栓塞诊断,辅助检查初筛,动脉血气分析血浆D-二聚体心电图胸部X线平片超声心动图,动脉血气分析,低氧血症：肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 80mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞！,心电图,SQT征完全或不完全性右束支传导阻滞胸导T波改变和ST段异常注意动态观察心电图的变化,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,非特异性改变，需与病情相结合进行分析！,胸部X线平片,排除诊断意义大：肺水肿，大面积肺炎等异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。中央型肺动脉栓塞：主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况右心负荷增加的表现：右心增大，右心室壁局部运动幅度降低、室间隔左移和运动异常近端、肺动脉压增高、肺动脉扩张、三尖瓣反流速度增快、下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L敏感性92%-10%，特异性40%-43%溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断解释：阴性结果除外急性肺栓塞如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则除外急性肺栓塞,辅助检查确诊,核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,通气/灌注扫描结果的意义,结果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 缺损QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V/Q失调 缺损QV 低度可能 10%,螺旋CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,WELLS评分,一、PTE诊断流程,二、肺栓塞程度评估（危险分层）,大面积PTE（高危）：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。次大面积PTE （中危） ：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱低风险性PTE：排除大面积、次大面积PTE,危险分层,成因 超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 积极明确是否并存DVTVTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类,三、寻找PTE的成因和危险因素,根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床症状体征 ECG、X线胸片、ABG、D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉2.对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊）核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影3.对PTE进行危险分层（大面积、次大面积、低风险性）4.寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,小结：PTE诊断策略与步骤,治疗1.一般处理严密监护卧床保持大便通畅，避免用力对症处理：焦虑和惊恐、胸痛、发热、咳嗽等。,治疗2呼吸循环支持治疗：导管或面罩吸氧机械通气：无创或经气管插管，避免气管切开纠正休克：审慎使用液体负荷疗法,溶栓治疗适应症高危PTE中危PTE伴有右室运动功能减退或出现右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行溶栓,禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌证： 有活动性内出血 近期自发性颅内出血溶栓治疗的相对禁忌证：,近期曾行心肺复苏血小板计数低于 100109L妊娠或分娩细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病等,2周内的大手术器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10天d内的胃肠道出血15d内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg,注意事项：对于血压和右室运动均正常的病例不推荐溶栓；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行；对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓；溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前应充分评估出血的危险性；溶栓前宜留置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管,常用的溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinat tissue-type plasminogen cativator,rtPA)尿激酶（urokinase,UK）链激酶（streptokinase,SK）,溶栓治疗的两种倾向?,溶栓指征扩大化有指征而未及时溶栓,需要讨论的问题：溶栓治疗的两种倾向?哪一种溶栓剂最好？全身用药还是局部用药？溶栓时间窗？溶栓治疗出血的发病率如何？,需要讨论的问题：血液动力学稳定的大栓子是否需要溶栓？深静脉血栓形成的溶栓咯血患者的溶栓妊娠并发急性PTE的溶栓治疗PTE的二次溶栓问题,咯血的溶栓治疗是个棘手的问题，咯血是溶栓的相对禁忌症，病情较轻，血液动力学稳定者，一般抗凝即可满足治疗。但在以下情况下应考虑溶栓：大块PTE伴血流动力学改变原有心脏病的次大块PTE有循环衰竭无其它溶栓禁忌症或潜在出血性疾病取得家属同意，并在知情同意书上签字,咯血患者的溶栓治疗,全身溶栓与局部溶栓的比较,溶栓治疗出血并发症的发生率：发生率 57%致死性出血 1%颅内出血 0.31.9%,三种溶栓剂发生大出血的机率相似。,深静脉血栓形成的溶栓,单纯DVT是否溶栓意见不统一深静脉近心端血栓形成可酌情溶栓远端静脉血栓形成一般用抗凝治疗置入可回收下腔静脉滤器后溶栓，1014天后取出,重复溶栓问题：通常急性PTE溶栓治疗只需1次但在某些情况下也可考虑重复溶栓重复溶栓应在首次溶栓复查后进行二次溶栓的剂量应小于第一次，二次溶栓不能使用SK,首次溶栓后出现新的大块PTEPTE发病时间短首次溶栓效果不满意无介入治疗条件或不适合介入治疗首次溶栓无出血并发症。,重复溶栓的条件,抗凝治疗抗凝药物普通肝素（以下简称肝素）低分子肝素(栓复欣、速避凝、克塞等）华法林（warfarin）注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白），随后抗凝时用肝素需监测APTT,用低分子肝素则不需要监测APTT；注意是否存在抗凝的禁忌症，如：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。,肝素的推荐用法：2 0005 000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IUkg-1h-1持续静脉滴注。连续静脉注射：1000IU/h。皮下注射法：一般先予静脉注射负荷量20005000IU，然后按250IU/kg剂量皮下注射，每12小时1次。,肝素的剂量调整：根据活化部分凝血活酶时间（APTT)的数值进行调整，APTT达正常对照值的1.5倍称为肝素的起效阈值，1.52.5倍是治疗范围，调整肝素剂量应尽量在2.0倍而不是1.5倍。,低分子肝素的推荐用法：根据体重用0.40.6ml皮下注射，每12小时1次。低分子肝素的优点：皮下注射吸收完全、生物利用度高、半衰期长、较好的可预测剂量-效应关系、血小板减少出血的发生率低、一般不需监测凝血指标。注意事项：肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10