浙江省高血压社区综合防治工作规范试行

浙江省高血压社区综合防治 工作规范(试行),1.1 工作规范目的意义,目 的,促进基本公共卫生服务逐步均等化进一步规范和指导高血压社区综合防治工作提高全省城乡居民健康水平和生活质量,目 的,鉴于各地工作基础和进度的不平衡，本规范制定浙江省高血压社区管理等级评定标准，促进各地结合当地开展高血压社区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要求实施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施综合管理级（第3级）的社区示范样板,1.2 工作目标与职责分工,工作目标,高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（35年）力争达到以下目标：以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，血压控制率达到30%以上常住人群健康教育覆盖率达到95%以上脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降,职责分工,坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络各级卫生行政部门：领导组织和部门协调专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理综合性医院：技术支持基层社区卫生服务机构：具体实施,2. 人群分类管理,人群分类管理,实行全人群分类管理 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险 因素者一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者 正常血压者,高血压患者诊断标准,在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者(新确诊高血压患者)既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者),高血压高危人群判定标准,正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和/或舒张压介于8089mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性55周岁，女性65周岁 超重或肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和/或 腰围男性85cm，女性80cm 体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟 ：累积6个月以上且每日吸烟支数1支,高血压高危人群判定标准,长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl),一般人群判定标准,血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg）正常高值血压（收缩压介于120-139 mmHg和/或舒张压介于80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者 以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口,不同人群识别和检出途径,建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别,不同人群检出工作要求,社区应结合当地工作实际和人群特点，通过多种途径主动开展高血压患者与高危人群检出工作，提高高血压患者与高危人群检出率，要求高血压患者检出率8%建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构/乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率95%,2.1 一般人群管理,一般人群管理要求,组织开展多种形式的群体健康教育，重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育,一般人群管理要求,规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等为一般人群至少每两年测量1次血压，血压值记录在健康档案“周期性体检”项目,2.2 高危人群管理,高危人群管理要求,对检出的高血压高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导,高危人群管理要求,对高危人群进行健康干预与指导对各种途径检出的高血压高危人群，应重点针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)，开具“高血压健康教育处方”高血压高危人群应每半年至少测量1次血压可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导要求高血压高危人群健康干预与指导率60%,2.3 高血压患者分级管理,患者建档管理,建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者 各种途径检出的既往确诊高血压患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别,患者建档管理要求,对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果,患者分级随访管理,管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理,患者一级管理,管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗,患者二级管理,管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导,患者三级管理,管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平,高血压患者分级管理随访内容和频度表,患者分级管理要求,对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别,患者分级管理要求,患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方”,患者分级管理要求,规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求高血压患者管理率90%，规范管理率60%,3. 人群高血压健康教育,高血压健康教育的内容,高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生,社区不同人群高血压健康教育内容,人群高血压健康教育工作要求,分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，重点是社区人群教育程度、高血压知识水平、健教活动参与意愿等制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略要求以户为单位健康教育覆盖率达到95%以上,人群高血压健康教育工作要求,利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境社区橱窗、板报等专栏宣传，内容每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动,人群高血压健康教育工作要求,及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等） 采用100名35岁及以上社区居民抽样调查的形式，定期对社区人群高血压知识知晓情况进行评估，评估指标包括高血压防治知识知晓率、血压知晓率等,4. 高血压非药物干预,高血压非药物干预原则,非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒除高血压急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用（一级高血压患者）或与药物治疗同时应用（二、三级高血压患者）非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预,高血压非药物干预内容,合理膳食：低盐、低脂和高膳食纤维，注意热量平衡适量运动：保持适当的体力活动量控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围 戒烟缓解精神压力，保持心理平衡,合理膳食,低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克；脂肪供能30%，饱和脂肪10% 高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日2530克适当控制膳食总热量，注意热量平衡补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆制品等限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于2030克和1015克,适量运动,高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜运动形式:应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类运动强度:符合科学锻炼要求，建议达到中等或中高强度运动频度：每周35次、每次持续2060分钟为宜注意运动禁忌症,控制体重,通过合理膳食、适量运动维持健康体重 将体重指数(BMI)控制在18.523.9kg/m2的正常范围预防和控制中心性肥胖 男性腰围不超过85cm为宜 女性腰围不超过80cm为宜,5.1 高血压诊断与分级分层,高血压的定义,未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类，将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准,高血压的定义,单纯收缩期高血压：为收缩压140mmHg和舒张压90mmHg者，可按照收缩压水平分级单纯舒张期高血压：为收缩压140mmHg和舒张压90mmHg者，可按照舒张压水平分级,成人原发性高血压血压水平分级(18岁）,高血压诊断注意事项,在诊断高血压和确定治疗方案前，必须用标准的测量方法进行测量至少测量3次不同日血压，3次均达到诊断标准方可诊断曾确诊为高血压，现服用降压药血压正常，仍为高血压排除继发性高血压:肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合症、药物引起的高血压等,高血压危险分层依据和标准,血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危,其它心血管病危险因素,注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同 1.年龄：男性55岁，女性65岁2.吸烟3.缺乏体力活动4.血脂异常5.肥胖(BMI28 kg/m2或腰围男性95cm，女性90cm)6. 早发心血管疾病家族史 (一级亲属发病年龄: 男性55岁，女性65岁),明确是否存在靶器官损害,1. 左心室肥厚 2. 颈动脉内膜增厚，斑块 3. 肾功能受损,并存的相关疾病,1.心脏疾病2. 糖尿病3. 脑血管疾病4. 肾脏疾病5. 周围血管病 6. 重度高血压性视网膜病变,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表2009年高血压基层指南将高危和很高危合并为高危,血压（mmHg）其它危险因素、 1级高血压 2级高血压 3级高血压 靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:无其它危险因素 低危 中危 高危:12个危险因素 中危 中危 高危:3个危险因素、 高危 高危 高危 靶器官损害 并存的临床疾患,5.2 高血压药物治疗,药物降压治疗的原则,采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取3个月内血压达标为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素,降压药的种类,钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）利尿药阻滞剂受体阻滞剂,降压药物的选择,考虑因素： 患者存在的其它心血管病危险因素； 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等； 有无影响降压药物使用的其他伴随疾病 与现用的其它药物有无相互作用； 所选药物的疗效如何； 患者长期治疗的经济承受能力等,降压药物的联合应用,血压水平160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂血压水平160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药,5.3 血压控制目标与评估,降压治疗的目标,普通高血压患者：140/90mmHg老年高血压患者： 150/90mmHg合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者： 130/80mmHg,血压控制效果评估,群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下尚可：全年有6个月9个月血压记录在140/90mmHg以下不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下,5.4 高血压的转诊管理,初诊转出管理,对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻且血压水平在3级妊娠和哺乳期妇女发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者血钾偏低，补钾后效果不明显者超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者其它难以处理的情况,随诊转出管理,对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意血压波动很大，临床处理困难者高血压危象、急进型高血压在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应,转入管理,转入（由上级医院向基层医院转诊） 对诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定,6.1 人口、高血压危险因素与管理控制监测,人口监测,监测对象：辖区内社区常住居民，常住居民是指在本社区连续 居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口监测内容：通过收集公安机关、统计局人口数或乡镇人口百岁 表，掌握社区总人口数、分性别分年龄组人口数、 出生数、死亡数、人口迁入数、人口迁出数等统计指标：当年社区总人口(常住人口) 分性别分年龄人口数与构成比 当年出生、死亡、迁入、迁出人口数,人口资料收集方法,由社区派专人负责到乡镇/街道派出所获得人口资料，统计当年社区总人口数、分性别分年龄组人口数根据上年人口基础资料，按当年出生、死亡、迁入、迁出人数，统计当年社区总人口数、分性别分年龄组人口数将当年社区总人口数与2000年人口普查分性别分年龄组构成比资料进行推算，统计当年分性别分年龄组人口数,人口资料收集方法,出生信息收集：通过出生监测、乡镇/街道派出所报户口的新生儿名单抄录、计划免疫新生儿建卡资料核对、村医生/接生员/村干部处信息收集等途径获取死亡信息收集：通过死亡监测、乡镇/街道派出所死亡注销户口名单抄录、殡仪馆死亡火化名单抄录等途径获取迁入迁出信息收集：通过乡镇/街道派出所迁入/迁出户口名单抄录、村医生/村干部处信息收集等途径获取,高血压危险因素监测,监测对象：以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点， 包括一般人群、高血压高危人群和患者监测内容：三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、 体重指数、血压、血糖、血脂等统计指标：吸烟人数和吸烟比例 饮酒人数和饮酒比例 低盐饮食人数和低盐饮食比例 规律运动人数和规律运动比例 超重、肥胖比例 人群平均血压、血糖、血脂水平,危险因素资料收集方法,通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料，统计吸烟人数、饮酒人数、低盐饮食人数、规律运动人数等通过居民健康体检、三类人群定期监测等途径，收集身高、体重、血压、血糖、血脂等信息有条件的地区可以通过抽样调查，收集三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、身高、体重、血压、血糖、血脂等信息,高血压管理控制监测,监测对象：以社区管理高血压患者为重点监测内容：高血压患者管理、非药物与药物治疗、血压控 制情况等统计指标：高血压登记患者数和患者检出率 高血压新发和失访患者数 高血压管理患者数和管理率 高血压规范管理患者数和规范管理率 规律服药患者数和规律服药比例 血压控制患者数与血压控制率,高血压管理控制资料收集方法,通过高血压患者发现登记和管理档案资料，收集当年高血压登记患者数、新发患者数、失访患者数、分类管理患者数、规范管理患者数等信息通过高血压患者管理档案资料，统计规律服药患者数、血压控制患者数等信息,监测资料报告要求,社区应按年度统计辖区人口变动、三类人群高血压危险因素、高血压管理与控制等信息填写浙江省高血压社区综合防治工作统计报表于每年1月31日前上报所在地区/县疾病预防控制机构,6.2 心脑血管急性事件 发病和死亡监测,监测对象与内容,监测对象：以社区管理高血压患者为重点监测内容：冠心病急性事件和急性脑卒中事件,冠心病急性事件,每年新发生的冠心病急性发作病例，包括确诊的病例与可能的病例冠心病急性事件分类：急性心肌梗死（致死与非致死） 心性猝死（致死与非致死） 其他冠心病死亡,脑卒中,监测人群中每年新发生的致死或非致死性的急性脑卒中事件，包括确诊的病例与可能的病例脑卒中包括：出血型卒中(蛛网膜下腔出血和脑出血)、缺血型卒中(脑血栓形成和脑栓塞)和未分类脑卒中不包括一过性脑缺血发作（小卒中）、因血液病、脑肿瘤、外伤引起的脑卒中和慢性脑动脉硬化腔隙性脑梗塞：如无任何症状及体征，仅在体检或检查其他疾病时偶然发现不需报告,