急诊急救全科1

常见急诊急救应对,甘肃酒泉市医院 闫小荣,第一节高 热,【诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别伴随症状,2、 体征 首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。,感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热 起病急骤伴或不伴寒战 全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等 全身及局部定位症状和体征 血白细胞数高于1.2109 /L或低于0.5109/L 病原学检查非感染性发热 病程较长，可大于2个月 无明显全身中毒症状贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大,3、 辅助检查 血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。,【处理要点】1、 明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、 降温物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%50%酒精擦浴。药物降温：可选用阿司匹林0.3口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。,3、 病因治疗4、 其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快住医院诊治,第二节 昏 迷,【概述】 昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍 嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止 刺激又能入睡 昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答 浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱 深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍,【诊断要点】1、 病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史,2、 体征一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能,3、 辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等,【处理要点】1、 一般处理发现昏迷立即进入急救程序松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床,2、对症处理脱水降颅压止抽搐 地西泮（安定）10mg或氯硝安定12mg缓慢静注，呼吸不好时慎用 苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射3、如转送医院 一定要妥善处理后方可搬运 避免振动，保持平稳，就近治疗 如为中毒参照中毒处理,第三节 头痛,【概述】 头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛。 头痛是一个临床综合征，有多方面的病因和多种分类方法。 原发头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。 继发性头痛的病因包括颅内疾病。 引起头痛的其他系统性疾病：发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近器官的疾病、功能性或精神疾病,【诊断要点】,1、病史（1）起病形式急性起病（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包括：头痛型癫痫等。亚急性起病（头痛持续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。,慢性起病（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。进展性头痛可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。复发性头痛可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。,（2）伴随症状伴剧烈恶心、呕吐 伴头晕或眩晕 伴近期体重减轻 伴发热和寒战 伴视觉症状 伴精神症状,（3）诱因与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关与内分泌因素有关 与体位有关 与服用某些药物（或物质）有关 （4）既往史和家族史,二、 体格检查体温升高 血压升高 眼球突出伴球结膜水肿 额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退鼻旁窦区压痛 眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高 颈部、颞部血管杂音 复视、眼球运动障碍 视野缺损、视力下降 失语、癫痫、精神异常 肢体运动和/或感觉障碍 脑膜刺激征,三、 辅助检查：血常规检查脑脊液检查脑电图X光片数字减影脑血管造影电子计算机断层扫描和磁共振成像经颅多普勒超声正电子发射脑断层扫描局部脑血流量测定,【处理要点】,1、头痛的一般处理 镇痛药 止吐药 镇静药2、偏头痛急性发作期的处理非甾体抗炎药普坦类药 麻醉镇痛药 3继发头痛的处理 最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。,【转诊指征】,凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的原则上都应转往上一级医院治疗 对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将病人转往专科诊治,2. 转诊注意事项 对疑为脑出血所致头痛、病情变化快病人对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的病人应考虑转院对外伤病人的转运对一般头痛病人需转往上一级医院明确病因的应做好病人的首诊记录,第四节 抽 搐,【概 述】,抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式 临床上具有发作突然和反复发作的特点 分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类,根据癫痫病因分为: 原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有: 强直性发作 阵挛性发作 强直阵挛性发作 肌阵挛性发作 局限性运动性发作 Jackson氏癫痫和旋转性发作,【诊断要点】,病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断主要依据实验室检查,1、常见抽搐的一般临床特点和病因 痫性抽搐：多有意识障碍 非痫性抽搐：多无意识障碍 其他：破伤风抽搐 急诊常见的抽搐 癫痫持续状态 心因性抽搐 感染性疾病引起的抽搐 代谢性疾病引起的抽搐,2、判断抽搐的病因性别和首次发病年龄病史体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性体征者脑膜刺激征阳性,实验室检查 体液检查血常规血生化血气检查尿常规 血胆碱酯酶脑脊液检查 脑电图或脑电地形图 神经影像检查电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影,【处理要点】,1、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者要在监测,2、癫痫持续状态的处理（1）控制发作首选药物为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠 若以上处理无效可给病人施行气管插管 （2）维持治疗,3、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）,4、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测 病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素,5、狂犬病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理,6、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗,【转诊指征】,1、指征原因不明条件所限抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2、注意事项保证气道通畅，建立有效的循环通路转院时应首诊医院应出具完整的病历记录对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤,癫痫持续状态,【概 述】 癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。,【诊断要点】,1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。,【处理要点】,1、一般处理（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。,2、药物治疗 原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。 常用药物有：地西泮（安定）1020mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，3060分钟后可重复用药。亦可用地西泮50100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每812小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。,3、并发症的处理 发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。,第五节 胸痛,一、心绞痛,【诊断要点】1临床表现（1）症状： 典型心绞痛发作的特点为： 诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。 疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。持续时间及缓解：疼痛常持续15分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。,（2）体征： 不发作时无特殊表现。 发作时 常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。 心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。 乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。 心尖部可闻收缩中晚期杂音。,【诊断要点】,1、临床表现（1）症状 诱因 疼痛因素 疼痛性质 持续时间及缓解（2）体征,心绞痛的临床分型,（1）劳力型 恶化型 初发型 中间型 梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型,【辅助检查】,（1）心电图检查 心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。,（2）运动实验,心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。 原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。,（3）超声心动图检查,（4）放射性核素检查,静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。,（5）冠状动脉造影,适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。,【处理要点】,1、终止发作 卧床休息 吸氧 舌下含服硝酸甘油 2、预防发作 硝酸酯类制剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 其他：其他冠状动脉扩张剂,3、抗血小板药及肝素类,阿司匹林 潘生丁 肝素及类肝素药物4、病因治疗 治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素： 限制饮食热量； 增加体力活动减轻体重； 降血脂； 避免情绪激动及饱餐； 吸烟者应戒烟。,5、进一步治疗,（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考 虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。,6.不稳定型心绞痛的治疗,（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的 变化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作： 可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇 用硝酸甘油0.51mg溶于50100ml葡萄 糖中静脉点滴，开始每分钟2040ug,（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用 受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛 不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。,二、急性心肌梗死,【诊断要点-1】.临床表现,（1）梗死先兆原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（2）症状胸痛：少数患者可无胸痛低血压或休克 心律失常心力衰竭全身症状：发热、心动过速等,（3）体征心界可增大心率增快或减慢第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律左心衰竭 （4）并发症乳头肌功能失调和断裂 栓塞 心脏破裂 心室壁瘤 梗死后综合症,【诊断要点-2】.辅助检查,（1）心电图早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。 心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）,心肌梗死定位诊断梗死部位 特征性改变的导联前 间 壁 V1-V3前 壁 V3-V5前 侧 壁 I、aVL V5、6广泛前壁 V1-V6高 侧 壁 I、aVL下 壁 、aVF后 壁 V7-V9右 室 V3R-V5R,（2）血清酶的测定酶 开始升高 达到高峰 回到正常GOT 68h 1248h 35dCK 412h 1236h 24dCK-MB 36h 1224h 12dLDH 818h 13d 412dLDH1/LDH21 818h 13d 416d,（3）血肌红蛋白 在梗死后24小时开始升高，4小时达高峰，持续35天恢复正常。（4）放射性核素检查 静注99m得-焦磷酸盐 （血池扫描），检查心功能。 液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。 201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。 18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。,（5）超声检查 检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。 （6）血象变化 梗死后2448小时白细胞总数可增加， 中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续13周。,【处理要点-1】.入院前急救,吸氧建立静脉通道安装心电监护和记录心电图止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡治疗室性心律失常用利多卡因注射对于心动过缓给予阿托品注射严密观察生命体征变化,【处理要点-2】.监护和一般治疗,密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物前2周卧床休息，保持大便通畅消除病人思想顾虑和紧张情绪及时缓解疼痛,【处理要点-3】.介入性治疗,药物溶栓治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症：持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST抬高0.2mV；发病612小时以内；年龄100次/分时，洋地黄如西地兰0.40.8mg。异搏定类是首选。,室性心律失常室早：利多卡因50100mg静脉缓慢推注和以每分钟13mg滴速维持静点；室速：心率150次/分，同步直流电转复；心率150次/分，用利多卡因或心律平治疗；室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。,（2）心力衰竭处理强心：心梗最初46小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/22/3利尿：呋塞米（速尿）血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺,（3）心源性休克的治疗补充血容量：适量应用升压药：用于周围血管张力不足者血管扩张剂：在使用升压药同时应用纠正酸中毒试用主动脉内气囊反搏术,三、主动脉夹层,【诊断要点】,1、 疼痛2、 血压改变（1） 血压升高：发病时血压可骤然升高。部分病人双上肢血压不一样。（2） 休克3、 血肿压迫的表现（1） 一侧肢体脉搏微弱、低血压或无血压。（2） 大血管受压：晕厥；喉返神经受压；声音嘶哑、吞咽困难；颈上交感神经结受累；一侧瞳孔缩小、视力减退。,4、 缺血的表现（1）脑缺血：四肢麻痹、偏瘫、下肢软瘫、昏迷（2）肾供血不足：无尿、血尿、急性肾功能不全5、 体征 可在主动脉搏区出现收缩期、舒张期杂音。,6、 辅助检查（1）心电图检查：可示左心室肥大，非特异性ST-T改变，累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血、急性心肌梗死图形改变（2）X线检查：纵隔或主动脉弓影增大，局限膨胀，主动脉厚度正常为23mm，若增到10mm则提示病变的可能（3）超声心动图：主动脉壁内膜破裂形成夹层（分层）（4）磁共振成像（5）血尿常规：血白细胞计数迅速增高。尿中可胡红细胞或肉眼血尿,1、 一旦疑为本病，应立即住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压、尿量2、 紧急救治（1）吸氧、止痛、镇静（2）降压 如果血压不高或主动脉大分支阻塞的病人，降压可使缺血加重，不要用降压药，可用普萘洛尔减低心肌收缩力3、 手术治疗4、 长期随访 控制血压,【处理要点】,第六节呼吸困难,一、急性呼吸窘迫综合征,1、原发病因 一般都是在原发致病因子基础上发展为ARDS的。（1）直接损伤肺的致病原因：肺创伤，吸入性肺损害，如吸入胃内容物、长时间高浓度吸氧、毒性气体吸入、溺水，严重肺感染，放射性肺损伤等。（2）间接原因：感染性、创伤性、出血性、过敏性休克等到；败血症、重症胰腺炎、药物中毒、肺外损伤（尤其是颅脑外伤）、大量输血、输血反应、体外循环等。,【诊断要点】,2、临床表现（1）原发病在救治过程中（1272小时内）突然出现呼吸 频率加快，每分钟3050次，呼吸困难，吸气费力，鼻翼扇动，烦躁不安。紫绀明显，辅助呼吸肌运动增强。肺泡呼吸音减弱伴湿罗音。缺氧症状经一般氧疗不缓解。,（2） 辅助检查胸部X线检查：早期纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润阴影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃状）。血气分析：早期低氧血症伴低碳酸血症、呼吸性碱中毒。晚期为低氧血症伴高碳酸血症。3、诊断标准 ARDS诊断标准尚有争议。根据1992年欧美ARDS联席会提出新标准。,【处理要点】 1、 入院前治疗（1）在原发病基础上突然出现不能解释的呼吸困难，吸氧不缓解，要想到ARDS的可能，应迅速与120急救中心取得联系。（2）经常变换体位，鼓励咳痰。（3）如出现呼吸困难立即吸氧。,2、 院内治疗（1）正确治疗原发疾病。（2）呼吸支持治疗。吸氧 机械通气 维持液体平衡 1)每日入量限于2000ml以内，允许适当体液负平衡。 2) 胶体液的补充一般只限于血浆低蛋白者，在补充胶体液之后0.51小时，应用利尿剂促其液体排出。 (3) 严格限制输血及输血量。 (4)肾上腺皮质激素：早期应用，用法为大剂量、短期，如地塞米松2040mg/d。 (5) 营养支持：应及时、足量地补充热量、蛋白质及各种维生素。,二、急性重症哮喘,【概 述】 急性重症哮喘通常是指两种情况，一种是支气管哮喘发作数天或数周后再不能有效控制的基础上再次急性加重； 另一种情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或者数分钟后进入危重状态，支气管重度痉挛，黏膜水肿和粘液栓形成导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭。,1、病因,呼吸道感染过敏原或者刺激性气体持续存在缺氧和二氧化碳潴留严重失水治疗中的副作用,2、病理生理,（1）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜酸细胞性浸润症、水肿和气道粘液栓形成管腔狭窄，气道阻力增加，吸入气多于呼出气，肺泡过度充气膨胀，通气血流比值失调 ，低氧血症。（2）重症哮喘因肺泡过度充气，加重吸气肌负荷，降低肺的顺应性。若气道阻塞不能缓解，潮气量将进行性下降，最终导致呼吸衰竭。,【诊断要点】,多有支气管哮喘反复发作史有重症哮喘发作的诱因症状和体征实验室检查 床旁肺功能测定 动脉血气分析 血清生化检查 心电图 胸部X线,鉴别诊断自发性气胸心源性哮喘气道阻塞并发症 肺炎、肺不张自发性气胸高碳酸血症低氧血症呼吸衰竭,【处理要点】,1、入院前治疗，尽快诊断、迅速处理、正确转院是救治的关键。病人保持镇静，吸入浓度30%50%氧气观察神志、呼吸频率、血压、脉搏联系转院,2、支气管扩张药2受体激动剂药吸入用2受体激动药静脉用药茶碱抗胆碱能药糖皮质激素,3、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,4、机械通气 适应症 禁忌证 机械通气方式,三、 肺梗塞,【诊断要点】,1、易患因素 老年人 长期卧床 心肌梗死 妊娠 恶性肿瘤 骨折 外科手术后 心脏病 心功能不全,房颤肥胖糖尿病服含雌激素的避孕药下肢静脉曲张外伤烧伤真性红细胞增多症等,2、症状 不同病例临床表现差异很大，小的栓塞无明显症状，巨大栓塞可以猝死。 常见症状有呼吸困难、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出现不安、出汗、胸闷、小腿肌肉疼痛、晕厥等表现。,根据肺动脉造影划分为4种临床类型,(1)急性微小型 主要肺动脉主干或其左右分支50%以下发生阻塞持续症状少于2周咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、喘息心率加快、发热胸膜摩擦音、呼吸音减弱,(2)急性大块型 主要肺动脉主干或其左右分支50%以上发生阻塞可出现严重的焦虑不安，寒战、出汗、苍白或紫绀；胸痛；喘息突发严重呼吸困难，可因平卧而加重呼吸困难，常伴有晕厥或心跳骤停血压低、心率加快、奔马律，胸骨左缘二、三肋间收缩期杂音和舒张期杂音；有的患者晕厥后意识可恢复，低血压发作后可上升临床尤要注意。,（3）亚急性大块型 栓塞主要肺动脉50 症状持续2周以上 渐进性呼吸困难为最常见症状 胸痛、咯血 肺动脉瓣第二心音增强,（4）慢性型 症状持续超过6个月 渐进性呼吸困难 很少发生胸痛,3、辅助检查,(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，乳酸脱氢胞酶、肌酸磷酸激酶、胆红素、谷丙转氨酶升高。(2)血气分析：大多数病例出现低氧血症，Pa02107kPa(80mmHg)，PaCO2常降低。肺泡气动脉血氧分压差(PAaDO2)常增大。,(3)胸部X线检查可为正常或多种形式的异常典型表现病变与胸膜相连，尖端或凸面指向肺门的楔形或卵圆型致密阴影。,(4)心电图检查改变无特异性，但与心肌梗死的鉴别意义重大,电轴右偏，顺钟向转位下壁导联肺性P波 右束支传导阻滞和(或)右心室肥大窦性心动过速、室上性心动过速或房颤I、aVL深S，、T波低平，Q波I、aVL、ST压低。,(5)核素肺灌注和肺通气扫描。 (6)肺动脉造影：是临床诊断肺栓塞的重要手段。 (7)多普勒超声：可检查下肢深静脉血栓。结合二维超声心动图可了解大面积肺栓塞时栓子、血流和右室内径及压力的改变。 (8)胸部CT、MRI检查：对于不宜行肺血管造影者，可试行CT、MRI检查及随访治疗效果。,4、鉴别诊断,心绞痛发作 急性心肌梗死 心源性肺水肿 严重气胸 急性心包填塞 急性呼吸窘迫综合征等,【处理要点】,1、即时处理 (1)卧床，吸入高浓度氧气。 (2)缓解胸痛：哌替啶、吗啡肌内或皮下注射，合并意识障碍或呼吸衰竭者禁用。 (3)降低迷走神经张力增高所致的肺血管、冠状动脉反射性痉挛，阿托品o510mg或罂粟碱30mg，肌内注射或静脉输人 （4）异丙肾上腺素o52ugmin微量泵静脉注入。,2，,2、抗凝治疗 肝素钠首剂5000U，加入100ml液体中静注，30min60min滴完，以后每4h6h重复1次，剂量随凝血时间调整，使部分凝血酶时间和凝血时间延长至正 常数值1.52.5倍，24小时总量为25000 U 50000U，发病10h内用药。要严密观察是否有出血表现。,3、溶栓治疗 溶栓前停肝素,禁忌证 近2周内行外科手术，创伤、分娩、有活动性出血者。 常用药物 重组链激酶(rSK)、尿激酶(UK)、重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)效果较好，0.75mgkg(不超过50mg)30分钟内静注，以后0.5mgkg(不超过35mg)60分钟内静注，总量100mg,4、外科手术治疗 (1)下腔静脉阻断术：静脉安装静脉夹或伞形滤器，以筛住栓子。(2)栓子摘除术：大面积桂塞不宜溶栓者，经静脉导管碎裂吸出血管内栓子。,四、急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭起病急，在数秒或数小时内迅速发生。 表现为严重的低氧血症（动脉血氧分压低于8.0kpa，即60mmHg），伴有高碳酸血症（二氧化碳分压大于或等于6.67kpa，即50mmHg）为型呼吸衰竭，不伴高碳酸血症为型呼吸衰竭。,【概 述】,1、 病因诊断 上呼吸道阻塞 肺病变 胸膜病变 神经、肌病变,【诊断要点】,2、临床表现(1) 低氧血症：紫绀，呼吸困难，呼吸频率加快，节律不齐。谵妄、昏迷，血压上升，心率加快，进而血压下降，重者心跳停搏。(2) 高碳酸血症：头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷。多汗、球结膜水肿，扑翼样震颤，血压下降。(3) 其他表现：黄疸及肝功能异常。上消化道出血所致呕血、黑便。尿蛋白、管型及血肌酐升高。水、电解质及酸碱平衡失调。(4) 胸部X线检查可对诊断和治疗提供依据。(5) 血气分析为重要的诊断方法。,六、呼吸道阻塞,呼吸道阻塞是指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管、肺泡）的任何部位发生狭窄或阻塞，阻碍气体交换，导致阻塞性呼吸困难者。 分为以下三类：,【概 述】,1、 吸气性呼吸困难 常见于鼻、咽、喉、气管上段等上呼吸道部位狭窄或阻塞性的疾病。如咽部脓肿、喉炎、白喉、气管异物等。 主要表现为吸气期伴喉鸣，吸气时胸廓周围软组织凹陷，即锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙、小儿的剑突下窝，称为四凹征。2、 呼气性呼吸困难 常见于小支气管狭窄或阻塞性的疾病，如支气管哮喘、肺气肿，急、慢性支气管炎等。 主要表现为呼气运动增强、延长、伴哮鸣音及肺部充气过多体征。3、混合性呼吸困难 常见为气管中或中下段阻塞所引起，如气管、支气管炎、气管肿瘤等。主要表现为呼气与吸气均费力，一般无明显四凹征。,一 、吸入物机械阻塞气道 【诊断要点】,1、 病因 婴幼儿哭闹时进食、年老体弱者进食过快、吞咽困难、喉功能异常者。2、表现 清醒患者突然不能讲话，伴咳嗽、紫绀、大汗、惊恐、呼吸困难、窒息，要考虑异物阻塞气道的可能。,1、对昏迷者 将患者仰卧位，跪在患者大腿左侧或骑在患者两大腿外侧，一手掌根部顶住患者脐上2cm，远离剑突，一手放在第一只手背，连续向上向腹内猛压610次，再用拇指与其他四指撬开下颌，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取出异物。2、 对清醒者（立位） 抢救者站在患者背后，两臂环绕患者的腰，一手握拳，拇指顶住脐上2cm，远离剑突，另一手压第一只手连续向上、向内猛压610次，然后站在患者面前，一手拇指与其他四指撬开嘴，抓住舌头向前拉出，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取异物。,【处理要点】,二 、喉阻塞【诊断要点】,1、病因 喉感染性疾病，如喉炎、会厌炎 喉外伤 药物过敏 变态反应 血管神经性喉水肿 喉肿瘤等2、表现 原发病症状：憋气、呼吸困难、音哑、失音、小儿咳嗽成“犬吠”。可突发窒息而死亡。,治疗原发病，抗炎，处理外伤等地塞米松雾化吸入或地塞米松510mg静注如呼吸窒息可行环甲膜穿刺、环甲膜切开术或气管切开术,【处理要点】,三、气管和支气管阻塞性疾病【诊断要点】,1、病因 气管、支气管急慢性炎症，外伤、异物、肿瘤等。2、表现 轻者气急和呼吸不畅 重者引起阻塞性呼吸困难甚至窒息。 气管、支气管狭窄或阻塞的典型呼吸困难是深长的、有鼾声的吸气困难。 肺气肿、哮喘的呼吸困难是有较长的、费力的呼气困难。,治疗原发病，如抗炎、去除异物、处理外伤等。吸氧 将血氧分压提高到60mmHg以上。长时间吸氧要注意浓度不可超过50%，因长期吸入纯氧可造成肺泡萎险、肺损伤。保持气道通畅 气管插管或气管切开。,【处理要点】,四、下呼吸道分泌物潴留,1、病因（1）严重肺疾病：支气管肺部严重感染、老年慢性阻塞性支气管炎、肺心病、心源性肺水肿。（2）中枢神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、中毒、昏迷、外伤等。2、表现 呼吸困难、呼吸浅表、咽分泌物潴留、咳嗽无力、紫绀、多汗、意识障碍。,【诊断要点】,治疗原发病畅通呼吸道 及时清除呼吸道分泌物建立人工气道 气管插管，可解除上呼吸道梗阻，如果需要长期人工气道者，可行气管切开术呼吸兴奋剂 必须保证气道通畅的情况下酌情应用。机械通气 适用于不能维持自主呼吸者。,【处理要点】,【概 述】,肺水肿是指肺间质或肺泡腔内有过量 的液体蓄积的病理状态，可在多种系统疾病的基础上发生。急性肺水肿发病迅速、抢救难度大，死亡率高，是临床常见急症之一。,七、肺水肿,病因及分类,1、心源性肺水肿 2、非心源性肺水肿 全身血容量过高感染性肺水肿中毒性肺水肿淹溺性肺水肿神经源性肺水肿,【诊断要点】,1、病史2、临床表现特点细胞内水肿期 烦躁、失眠、胸闷、血压升高、劳力性呼吸困难等。间质性肺水肿期 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、呼吸浅快、脉速。颈静脉充盈、肺部哮鸣音。肺泡内水肿期 呼吸困难加重、呼吸浅快每分钟3040次、极度焦虑、口唇发紫、皮肤湿冷、大汗淋漓、咳大量白色或者粉红色泡沫痰。双下肺或者双肺湿啰音。休克期终末期,3、辅助检查,胸部X线检查胸部CT 血气分析,【处理要点】,1、院前救治 需要边抢救便联系转院 观察并记录神志、血压、脉搏、呼吸 保持气道通畅、吸痰、吸氧 建立静脉通路，注意输液速度2、院内治疗 纠正缺氧 减少肺内水肿液 鼻导管 利尿剂 硝酸甘油,3、降低肺毛细血管通透性 肾上腺皮质激素 莨菪类药物4、强心5、吗啡制剂6、积极治疗原发病，纠正水电解质酸碱平衡紊乱,第七节 咯 血,咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血，经口咯出。 小咯血指每次咯血量少于100ml 中咯血指每次咯血量为100200ml 大咯血为24小时内咯血量超过400ml或1次超过200ml。,【概 述】,1、与鼻咽部、口腔出血鉴别可做鼻咽镜及相关口腔检查 2、与呕血鉴别需做以下检查： 迅速扼要询问病史、体检 条件许可要做胸部X线检查、痰化验、血常规、血型、凝血时间测定、血气分析等。,【诊断要点】,咯血与呕血鉴别,3、 咯血的病因（1）支气管疾病（2）肺疾病（3）心血管疾病（4）子宫内膜异位症（5） 全身疾患 血液病、结缔组织病、DIC等。,1、 一般紧急处理（1）镇静：必要进给予地西泮（安定）2.5mg口服.（2）体位：侧卧位。（3）镇咳：给予可待因30mg口服。（4）监测：血压、呼吸、脉搏。（5）少量咯血或痰中带血，无需特殊处理。（6）抗炎治疗。,【处理要点】,2、 窒息的处理（1）识别窒息 咯血时突然胸闷、惊恐、气促、紫绀 突然咯血停止，呼吸困难 突然咯血停止，张口瞪目，面色灰白、紫绀，呼吸音减弱或消失（2）就地抢救 迅速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，清除血块，拍击胸、背 自鼻腔插入导管吸出血块 高浓度吸氧 气管插管进行冲洗吸引 病情平稳后转送医院,3、止血 (1) 药物 垂体后叶素，510U溶于2040ml液体中缓慢静脉注射，520分钟注完，必要时隔6小时以上重复 维生素K110mg肌注，每日12次 普鲁卡因，150300mg溶于5%葡萄糖液500ml静脉滴入 用药前做皮试，滴速不能过快。（2）紧急外科手术 用于大咯血内科治疗无效或合并窒息、休克者（3）支气管镜止血（4）原发病的处理,第八节 急性腹泻,正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。 注：在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。,【概 述】,腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起。 腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间有频繁水样便，每天排粪便总量超过300克，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。 根据病程，腹泻有急、慢性之分 病程2周以内为急性腹泻 病程在2周至2个月为迁延性腹泻 病程在2个月以上为慢性腹泻,腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻,特异性感染病毒 轮状病毒、诺瓦克病毒感染等细菌 如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。原虫 如阿米巴、血吸虫等。真菌 如白色念珠菌等非感染性腹泻 非特异性肠粘膜损伤 菌群失调某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在 泻药以外的某些药品某种脂肪酸离子存在 急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物 肝等。变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。分泌胺及肽类的新生物,腹泻,病史，便检查,感染,非感染,毒食物中,集体发病,病毒细菌寄生虫真菌,菌群失调,乙状结肠镜钡灌肠纤维肠镜,结肠炎克罗恩病肠易激综合征,尿毒症放射性糖尿病,腹泻的诊断程序,内分泌,甲状腺肾上腺胰腺,1、病史有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史 2、体征注意下列变化 体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等,3、病程病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒；,起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。,4、伴随症状伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。 有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。 腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应。 集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。,某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。 直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。 胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。 经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。,5、粪便性状：,水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米汤样大便见于霍乱、副霍乱血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎、O157、H7等脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病,血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症伴有关节炎可见于Whipple病、Crohn病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征,年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。 腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑狼疮；淀粉样变等。,6、其他,实验室及辅助检查,周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断,应选择的检查,(1) 做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查,(2) 小肠吸收功能、胰腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、肝功能等。,(3)考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。,(4)如果考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离。,细菌性痢疾的诊断,一、疑似病例,腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者。,二、确诊病例,1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）,2、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，伴有少量红血球,3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。,临床诊断：具备1-2项。,试验确诊：具备1-3项。,在菌痢诊断中值得注意的几个问题,（1）不典型菌痢 典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中毒性菌痢，用肛