门脉高压症及上消化道出血

Portal Hypertension,门脉高压症,定 义,通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。1有门静脉压力增高。2有相应的临床症状。,一、 解 剖,肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉 下腔静脉 肝静脉 中央静脉,门静脉压力 130240mmH2O (1.272.35kPa),(一)、,(二)、肝窦毛细 胃肠脾胰 门静脉 血管网 毛细血管网,（三）、门静脉和肝动脉在肝小叶间 汇管区有无数的动静脉交通 支，门静脉压力增高后可以 开放，导致肝动脉血进入门 静脉，门静脉压力更高。,（五）、门静脉特点：,1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。2.门静脉压力增高时可引起各交通支 开放，形成曲张静脉而使门静脉血 液流入腔静脉。,二、分类和病因,(一)根据发病机理分类1 门脉血流阻力增加： 即后向血流学说 (1)、肝细胞损害，纤维增生，门脉 血流阻力增加。 (2)、肝动脉门静脉交通支开放。 (3)、肠源性血管活性物质直接进入 体循环，致肝小静脉收缩。,2门脉血流量增加： 即前向血流学说 一些扩血管物质直接进入体 循环，导致内脏血流量增加，而 外周血管阻力降低，心输出量增 加，使全身和内脏处于高动力状 态。,（二）根据门脉血流受阻部位分类 1肝前型：入肝前门脉血管血流受阻， 见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形 成和脾静脉血栓形成等。 2肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻， 见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓 形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。 3肝内型：我国最常见，占8590% 又可分为窦前性 肝窦性 窦后性,多见于肝炎后肝硬化,多见于血吸虫性肝硬化,三、临床表现,共同特征：脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水,(一)脾肿大和脾功能亢进 1. 门静脉压力增高 早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大 晚期变硬、可达脐下2脾功能亢进全血细胞减少,（二）呕血和黑便 出血特点： 1 出血量大、急，往往有呕血、 血凝块，伴休克等。 2 出血不易自止，首次大出血 死亡率2550%。 3 首次出血后，12年内50%可 再次发生大出血。,（三）腹水：1/3病人有腹水,病因1、门脉压力升高 脉系毛细血管床滤过压 增 高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 纳水潴留,（四）肝病体征： 腹壁静脉曲张 肝掌 蜘蛛痣,四、诊 断,（一）、血 象：全血细胞减少,（二）、肝功能：肝功受损，白/球（A/G） 比例倒置，肝炎免疫等。,（三）、食管X线吞钡检查： 7080%有食道静脉曲张,（四）、超声扫描： 1肝硬变表现 2脾肿大，长宽20cm 3腹水 4门静脉流量测定,（五）、食管内镜检查：食道静脉曲张 轻：蛇形，6mm，波及食道 上段。 （六）、CT、MRI等 1肝硬变 2腹水 3脾肿大（超过5个肋单位）,（八）、门静脉压测定：,（七）、门脉造影：直接了解门静 脉血流动力学 1经皮脾穿刺门静脉造影： 穿刺后易出血 2经皮肝穿刺门静脉造影：,五、鉴 别 诊 断,（一）、胃十二指肠溃疡出血 溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解， 腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。,（二）、胃粘膜病变出血 10-50% 门脉高压胃粘膜下层静脉高度扩张，易 形成静脉短路胃粘膜下有效循环血量下 降，易形成糜烂出血。 黑便为主，无明显 疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。,（三）、食道贲门粘膜撕裂综合症： 恶心、呕吐后出血,六、治 疗,原则： 第一， 分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性(schistosomiasis) 窦前阻塞 脾肿大，脾功能亢进为主， 肝功良好 脾切除即获得良效。 肝炎后(viral hepatitis)窦后阻塞脾 肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害 明显手术效果较差。,第二， 外科治疗的目的是对症处理 1抢救食道胃底曲张V破裂所致的 大出血 2纠正脾亢 3顽固性腹水的处理,第三， 在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1肝功良好 Child A,B 2肝功不良 Child C,总胆红素(mg%,umol/L) 白蛋白(g) 3.5 2.6-3.4 2.5 PT 延长(秒) 1-3 4-6 6 SGPT(赖氏单位) 腹水 无 少量，易控制 大量 肝性脑病 无 无 有,40 40-80 80,1.2,2.0,34,Child肝功能分级,（A） （B） （C）,(一)、门脉高压食管胃底曲张 静脉破裂出血的治疗 黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人 （Child C, 级）非手术疗法。,1输血：新鲜血 2药物治疗： (1)、内脏血管收缩选择性降低门V压： 垂体加压素：20u+5%GS200ml20-30分钟VD， 善得定(Sandostatin)：100ug IV400ug/24h VD 35天， 施他宁(Stanlarnin)：300ug IV 6mg/24h VD 维持， (2)、减低血排出量及内脏血管减压： 心得安：20mg 3/日，心率比原来慢25%为宜。,3三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。,(1)、 充气试验 (2)、 置放 (3)、 充气压迫 胃囊150-200ml空气，食道囊100-150ml空气 (4)、 牵引 0.5Kg (5) 、注意事项： A. 一般需压迫24-48h，循环总量20%，休克,二、病因：1、消化性溃疡（peptic ulcer)：发生率，年龄，部位， 出血血管2、门脉高压症（portal hypertension)：肝硬化，发生率， 部位，诱因，出血量大难自止3、出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎（erosive gastritis)，应激性溃疡（stress ulcer)：发生率， 酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症， 烧伤，手术后，CNS损伤4、胃癌（gastric cancer)：24%5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤， 肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎， 胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发 热,临床分析： 呕血 便血 颜色速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑,部位 病因 出血量 休克 呕血 自止 周期 食管或胃底 门脉高压 5001000ml + + 短期胃和十二指 溃疡，出 500ml 不确定 肠球部 血性胃炎 胃癌球部以下 胆道出血 200300ml + 12w,病史,消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜， X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜 证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感 染，休克胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤， 肝癌,体格检查,注意鼻咽部检查消化性溃疡：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度 差门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大， 腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合 并感染可寒战、高热、黄疸,实验室检查,了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全 血，早期30s）血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。 3/4大出血BUN11.9mmol/L,鉴别诊断,贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天因素相关胃壁动脉瘤(gastric aneurysms) 少见胃息肉(gastric polyps) 上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食 管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状 的胃癌,辅助检查,1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并 溃疡2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃3、X线钡餐检查：出血停止后3648h进行，气钡对比 检查4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度 0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出 血0.050.1ml/min部位，但定位的精确性有限,处理原则,1、初步处理： 休克时，2条静脉通道，其中一条为中 心静脉，监测Bp, P, 尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。,2、病因处理消化性溃疡出血：H2受体拮抗剂（西米替丁，雷 尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰 索拉唑，泮托拉唑）冷盐水洗胃，去甲肾上腺素 和凝血酶灌胃止血内镜下电凝，激光和微波。 手术适应征：出血动脉4mm，45岁，病史长，反复 出血者，基本情况稳定后早期手术 方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎， 结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft 旷置术，迷走神经切断加幽门成形术,门脉高压症出血Child分级 A B C血清胆红素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血浆清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重、昏迷营养状态 优 良 差,消耗性,肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。,肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization) 冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支胃短静脉胃后静脉左膈下静脉分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术,出血性胃炎：一般可用非手术疗法止 血，药物与消化性溃疡相同，介入治 疗：血管加压素，