《卒中的进展》PPT课件.ppt

脑卒中2002新进展 缺血半暗带 环绕在脑缺血核心周围的发生功能障碍的缺血组织即缺血半暗带膜电位衰减的不同阈值决定了缺血半暗带的范围缺血半暗带可以进展成梗塞灶现代脑卒中治疗法的目标是挽救缺血半暗带组织 脑卒中的流行病学 在美国脑卒中在致残率中占首位在致死率中占第三位 每年发生脑卒中的总人数 700 000每年脑卒中复发的人数达到100 000有超过四百万脑卒中患者幸存下来 90 的幸存者存在神经功能缺损 危险因素和死亡率随年龄升高 缺血性脑卒中的类型 血栓型 大脑内部血管形成的血栓栓塞型 来自心脏或大血管的血栓嵌顿在脑内血管中 心源型或动脉 动脉源型 腔隙型 大脑内部的微小血管进行性变窄直到完全闭塞病因不明 发病机理不明的脑卒中 脑卒中的类型 动脉瘤破裂 脑卒中大动脉分类 大脑前动脉大脑中动脉优势半球非优势半球大脑后动脉椎基底动脉系统 腔隙综合征 终末小血管梗塞 纯运动纯感觉感觉运动共济失调偏瘫构音障碍 手笨综合征 最初医疗评估 生命体征ABCs呼吸道呼吸循环系统评估快速血糖测定 指血法 排除了非卒中源性神经系统疾患急诊室的心电监测静脉通路实验室 血常规 化学全套 PT PTT 毒物筛查 最初神经学评估 精神状态颅神经功能运动 肌力和肌张力感觉 偏侧忽视征深部腱反射共济运动步态如果病人处于昏迷状态 瞳孔大小及瞳孔光反射角膜反射和咽反射眼球在静止状态时的位置和头眼反射 排除了颈椎骨折或头外伤 吞咽 咳嗽 呼吸 体位 影像 急诊CT 在梗塞发生的早期CT是正常的 距发病时间短于6小时 CT对于急性脑出血非常敏感MRI 对于脑卒中弥散加权成像具有高度敏感特异性MRA可描述颈部血管和大脑Willis环的循环状况颈部彩超EKG 超声心动图血管造影 紧急的一般支持治疗 呼吸道和辅助通气低氧血症时的充足氧气供应循环支持心律失常的治疗防治低血压高热的治疗感染的治疗 血糖的控制 高血糖时神经缺损的预后可能会更坏卒中后控制高血糖是一项急症处理卒中后控制血糖在正常水平的疗效还不明确低血糖是出现神经症状的一个原因血糖应250mg dL 理想水平 160mg dL 急性脑卒中中高血压的控制 通常 如果收缩压不大于200 200mmHg 平均动脉压不大于130 140mmHg 不要急于降低血压如果血压过高仍需要进行控制现在还不知道哪种药物是最有效的如果给于非口服药物 短效药物是首选 例如拉贝洛尔 但是必须进行细心的血压监测 血栓形成并发症 深静脉血栓形成和肺动脉栓塞栓子制动病人属高危人群早期应用肝素 低分子肝素和肝素样物质 gelatinoids 可以有效减低并发症的发生当抗血栓药物属禁忌时可以使用弹力长筒袜或阿司匹林 癫痫治疗 卒中患者很少发生此并发症发生在卒中开始或卒中后皮质梗塞病人或脑出血病人较易发生癫痫急性卒中或脑出血时可以使用氯硝安定 当氯硝安定禁忌时可用安定 苯妥英可用于预防癫痫复发无癫痫发作的卒中患者不要预防性使用抗惊厥药 脑水肿治疗 常规 禁食水 抬高床头 控制发热 避免低氧血症和高碳酸血症 避免使用低渗液治疗 如果病情恶化可以增强通气 适应症 二氧化碳分压 30 35 或者达到二氧化碳分压基线的25 不要使用激素如果病情进展可使用渗透性利尿剂 甘露醇 甘油 外科治疗 脑室引流 偏侧颅骨切除减压 急性 亚急性脑卒中并发症 普通内科 急性 亚急性脑卒中并发症 神经内科 NINDS研究静脉内t PA溶栓适应症 十八岁或年龄更大的患者临床诊断为缺血性脑卒中的患者神经功能缺损明确的病人出现症状少于三个小时的患者 NINDS研究静脉内t PA溶栓禁忌症 CT显示颅内有明显出血灶的病人仅有轻微或脑卒中症状很快缓解的的患者有蛛网膜下腔出血症状的患者三个月内有开颅术史 严重颅外伤史 或有卒中史的患者14天内有大手术史的患者 NINDS研究静脉内t PA溶栓禁忌症 21天内有胃肠道或尿道出血史的患者近期有非压迫部位动脉穿刺史的患者近期有腰椎穿刺术史的患者经反复测量 收缩压 185mmHG 舒张压 110mmHG 或血压需持续监测的患者 国际脑卒中试验 阿司匹林降低死亡或任何一种早期复发脑卒中的比例11 1000肝素不对脑卒中患者或其亚型有效分子肝素降低早期死亡和卒中的比例12 1000国际脑卒中试验中心 中国急性脑中风研究 n 40 090早期应用阿司匹林降低卒中和死亡的比例9 1000 抗凝 未能回答的问题给药时间和剂量给药途径调整药物剂量的时机体重计量单反应曲线疗效 血管内血栓溶解 发病六小时内 脑卒中确立的危险因素 不可变因素年龄55岁后每十年危险因素增加一倍性别男性 174 100 000女性 122 100 000种族非洲裔美国人 233 100 000西班牙裔美国人 196 100 000白人 93 100 000遗传父亲有脑卒中病史 危险性是常人的2 4倍母亲有脑卒中病史 危险性是常人的1 4倍 年龄和脑卒中的关系 确立的脑卒中危险因素 可变性危险因素高血压RR4 0糖尿病RR1 8吸烟RR1 7冠心病RR2 2TIARR3 9房颤RR2 6 4 5颈动脉狭窄 60 RR2 0高脂血症RR1 8 2 6 通过控制危险因素预防脑卒中发生的数量 美国 HTN 治疗指南 项目建议血压控制 140 90mmHg 120 80mmHgfor尿血管病的预防 130 85mmHg 糖尿病患者 钠 2 4g生活方式减肥改正控制饮酒量有氧运动 房颤 心房的无效搏动在美国有两百万人患有房颤年龄大于65岁患有房颤的老年人占9 常见的症状 心悸心律失常心乱如麻有时可以无任何症状治疗即使心律失常间段发生 抗凝也是必须的 华法令是一种很有效的抗凝药 恰当的治疗可以阻止脑卒中的发生 TIA 传统的观念30 无卒中事件再发30 继续以TIA形式发作30 五年内演变为卒中新近的观点10 TIA患者复诊于急诊室 其中半数患者为两天内复诊 JohnstonSC JAMA2000 高胆固醇血症 高脂血症 与心脏病和颈动脉狭窄相关 近期研究表明积极控制血胆固醇水平可降低脑卒中的发生机率 控制总胆固醇水平 200控制LDL 100降胆固醇药物的使用 如他汀类 可减少卒中危险 未确立的脑卒中危险因素 缺乏体育锻炼肥胖口服避孕药酗酒药物滥用高凝状态饮食因素感染和炎症高同型半胱氨酸 生活方式的改变 生活因素建议吸烟咨询尼古丁替代疗法饮酒不超过2杯 天体育锻炼快步行走 30 45分 天 饮食5种水果和蔬菜限制饱和脂肪酸的摄入 30 限制钠盐摄入 华法令 阿司匹林预防卒中复发的对比研究 WARSS 华法令 INR1 4 2 8 Aspirin 325mg day 初级终点 缺血性卒中的复发或死亡入选标准 缺血性卒中 非心源性卒中 未外科干预的动脉硬化 发病 30天样本量 n 2206 副作用 出血 WARSS 总结 两组病例在卒中复发 死亡或大量出血方面无统计学差异